No. Register Faskes
RSUD AJIBARANG 2
Kode Provinsi
NAMA FASKES/ 2
JARINGAN/JEJARING
No. Jaringan/Jejaring Faskes
1. Petugas Entri Data
5 :
0
1
3
Lembar
0
Bulan :R/I/KB/20
Kode Kabupaten/
Kota
3
REGISTER PELAYANAN KB
ISTRI
8
NO.
PELAYANAN BERGERAK
TANGGAL
PASCA KEGUGURAN
INFORMED CONSENT
17
PESERTA KB
22
KEGAGALAN TIDAK
2
TANGGAL LAHIR
19
9 14
OPERATIF/ PEMBERIAN/ PEMASANGAN APBD
23
MANDIRI
NAMA
NO. HANDPHONE
11
STATUS PESERTA KB (Kode) PASCA PERSALINAN
16
PENCABUTAN APBN
ALAMAT
13 15
KOMPLIKASI BERAT
1
NAMA SUAMI
PENCABUTAN DAN
20
7 18
LAINNYA
6
3 21 24
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN)
5
BPJS KESEHATAN
12
4 10
JENIS TINDAKAN (Kode)
Kasus (Kode)
PENGGUNAAN ASURANSI
SUMBER ALOKON
2 5
2024
12 6 10
V 3 4
7 8 9 11
03-Jan-2024 SIGIT TRI UTOMO 3 3 0 2 0 2 4 5 1 0 1 0 0 0 2 MEGA DWI CANTIKA 05-Jan-2001 KLAPAGADING KULON 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
1 0
04-Jan-2024 DEDE SURATMAN 3 3 0 2 0 2 5 3 2 8 7 0 0 SUKINI JL.PENATUSAN, BANTERAN 1 1 1 0 9 0 1 0 1 0 0 0
2 13-Dec-1987
2 1 0
05-Jan-2024 SALIMIN 3 3 0 2 1 3 6 1 3 9 6 0 0 0 2 ALIFAH 21-Mar-1996 BANTARMANGU RT06RW06 1 1 1 0 9 0 1 0 1 0 0 0
3 0
05-Jan-2024 FAJAR KARUNIAWAN 3 3 0 2 1 6 5 0 4 9 9 0 0 0 2 MAESAROH 10-Apr-1999 KRANGGAN 6/2 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
4 0
06-Jan-2024 TEGUH PRIYANTO 3 3 0 2 1 7 4 1 8 8 5 0 0 0 1 WAKHYUNI 01-Aug-1985 CILONGOK 1 1 1 0 11 0 0 1 0 0 0 0
5 0
07-Jan-2024 SIPAN 3 3 0 2 0 1 4 6 7 8 6 0 0 0 1 ANA SUSANTI 06-Jul-1986 KRAPYAK 1 1 1 0 11 0 0 1 0 0 0 0
6 0
07-Jan-2024 RIKIYANTO 3 3 0 2 0 1 4 6 9 9 6 0 0 0 1 SEPTI AMALIA KARIMAH 06-Sep-1996 TLAMPOK 1 1 1 0 9 0 1 0 1 0 0 0
7 0
08-Jan-2024 M BUSHAIRI IMRON 2 0 2 0 9 0 RIZKI ASTUTI 1 8 0 1 0
H. 3 7 4 8 5 7 0 0 5 08-May-1997 WINDUNEGARA 1 1 0 0 1 0 0
8 0
08-Jan-2024 MUKSONI 3 3 0 2 1 8 4 4 2 9 3 0 0 0 1 JUMIRAH 04-Feb-1993 TIPAR KIDUL 6/1 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
9 0
10-Jan-2024 FARIS ABDUL AZIZ 3 3 0 2 1 4 4 7 6 0 2 0 0 0 2 DITA NUR AFIFAH 07-Jun-2002 BANJARSARI 5/7 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
10 0
10-Jan-2024 TARSIWAN 3 3 0 2 1 7 4 5 7 8 3 0 0 0 1 KAMIATI 05-Jul-1983 CIKIDANG 2 1 0 0 11 0 0 1 0 0 0 0
11 0
10-Jan-2024 WIDIANTO 3 3 0 2 1 6 5 4 2 0 1 0 0 0 2 LISA AFITRIA 14-Feb-2001 SEMEDO 3/5 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
12 0
10-Jan-2024 SLAMET RIYANTO 3 3 0 2 1 4 4 8 5 8 7 0 0 DARYATI DESA JINGKANG 1 1 1 0 9 0 1 0 1 0 0 0
KEC AJIBARANG
1 08-May-1987
13 0 0
11-Jan-2024 PURNOMO 3 3 0 2 0 2 4 0 8 9 0 0 0 0 6 USWATUN HASANAH 02-Aug-1990 SLATRI WANGON 1 1 1 0 11 0 0 1 0 0 0 0
14 2
11-Jan-2024 DANNU 3 0 0 2 8 0 PUJIATI 1 11 1 0 0
DESTYANTONO 3 2 6 3 2 8 0 0 1 23-Dec-1988 GRUMBUL PEKODOKAN 1 1 0 0 0 0 0
15 1
11-Jan-2024 AKBAR ALI FIRMAN 3 3 0 2 1 7 5 6 1 9 5 0 0 0 2 SRI PUJI ASTUTI 16-Nov-1995 PANEMBANGAN 1 1 1 0 9 0 1 0 1 0 0 0
16 1
12-Jan-2024 MISWANTO 3 3 0 2 0 2 6 6 1 9 2 0 0 ASNIATI KARANGTENGAH RT 02 RW 10 1 1 1 0 9 0 1 0 1 0 0 0
DESA JAMBU KECAMATAN
3 26-Jan-1992
17 0 0
12-Jan-2024 DIMAS RIFKI 3 3 0 2 1 4 6 0 6 9 7 0 0 0 2 ELMIANI 20-Jun-1997 BANJARSARI 7/5 1 1 1 0 9 0 1 0 1 0 0 0
18 0
13-Jan-2024 MARLEON 3 0 0 2 9 0 FINA YULIANTO 1 8 0 1 0
SETIAWAN 3 2 4 9 7 4 0 0 3 09-Jul-1994 KLAPAGADING RT002/RW001 1 1 0 0 1 0 0
19 0
14-Jan-2024 LAJAN ZAKAR AMALI 3 3 0 2 1 4 6 1 8 9 6 0 0 0 1 NURUL AMIROH 21-Aug-1996 BANJARSARI KURIPAN 1 1 1 0 9 0 1 0 1 0 0 0
20 0
14-Jan-2024 MISKUN 3 3 0 2 0 1 5 4 5 9 0 0 0 0 1 SUSWATI 24-May-1990 CIWERA 1 1 1 0 9 0 1 0 1 0 0 0
21 0
15-Jan-2024 AA 3 3 0 2 1 6 7 1 2 7 8 0 0 1 8 SUWARTI 31-Dec-1973 BANJARANYAR 1 1 1 0 11 0 0 1 0 0 0 0
22 1
16-Jan-2024 SEPTO WARDANA 3 3 0 2 1 1 4 1 7 9 9 0 0 1 2 PUTRI SEKAR WIGATI 01-Jul-1999 WINDUNEGARA 2/6 1 1 1 0 9 0 1 0 1 0 0 0
23 0
16-Jan-2024 SUWARNO 3 3 0 2 0 2 4 1 7 8 6 0 0 2 8 SUMARNI 01-Jul-1986 PENGASINAN 1 1 1 0 11 0 0 1 0 0 0 0
24 0
16-Jan-2024 TEGUH SETIAWAN 3 3 0 2 0 1 4 7 4 9 5 0 0 0 4 NURMALASARI 07-Apr-1995 REJASARI 1 1 1 0 9 0 1 0 1 0 0 0
25 0
16-Jan-2024 NUR RIDO 3 3 0 2 1 3 4 2 9 8 4 0 0 0 1 JUMIRAH 15-Jul-1984 KALITAPEN 1 1 1 0 11 0 0 1 0 0 0 0
26 0
16-Jan-2024 AGUNG SAPUTRA 3 3 0 2 1 3 6 5 1 0 3 0 0 0 2 FAJRI LUTFIANI 25-Nov-2002 KARANGMANGU 3/5 1 1 1 0 9 0 1 0 1 0 0 0
27 1
16-Jan-2024 AGUNG WARSITO 3 3 1 0 0 8 5 0 2 9 2 0 0 0 2 DESITA ARYSIA NABELA 10-Dec-1992 JAMBU 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
28 1
17-Jan-2024 ADI SETIAWAN 3 3 0 2 0 2 4 9 7 9 5 0 0 0 2 YENIATI 09-Jul-1995 PENGADEGAN 1 1 1 0 9 0 1 0 1 0 0 0
29 0
18-Jan-2024 EKO SETIONO 3 3 0 2 0 1 6 7 1 9 9 0 0 0 4 HARYATI 27-Nov-1999 CANDUK 1/4 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
30 1
19-Jan-2024 ROHMAN 3 3 0 2 1 5 5 1 6 9 2 0 0 0 3 WARNINGSIH 11-Jun-1992 TLAGA 1 1 1 0 11 0 0 1 0 0 0 0
31 0
20-Jan-2024 ALMAH SUSENO 3 3 0 2 1 4 4 1 6 0 3 0 0 0 1 ETTI RAHMAWATI 01-Jun-2003 PANCASAN 3/4 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
32 0
20-Jan-2024 NATIMAN 3 3 0 2 1 4 5 1 5 8 4 0 0 0 1 LILIS SETIOWATI 11-May-1984 JL PERTAPAN 1 1 1 0 11 0 0 1 0 0 0 0
33 0
21-Jan-2024 DUKUT MORALI 3 3 0 2 1 4 6 3 9 8 4 0 0 0 3 KHASANAH 23-Sep-1984 DARMAKRADENAN 1 1 1 0 9 0 1 0 1 0 0 0
34 0
23-Jan-2024 SYAKH RONI 3 3 0 2 1 6 4 8 6 8 0 0 0 0 2 SUS YANTI 08-Jun-1980 KRANGGAN 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
35 0
24-Jan-2024 BASKORO AJI 3 0 1 3 0 0 NISA AMALYA 1 9 0 1 0
NUGROHO 3 2 6 1 6 3 0 0 1 21-Jun-0003 KARANGTALUN KIDUL 2/2 1 1 0 0 1 0 0
36 0
24-Jan-2024 AGUS RIYANTO 3 3 0 2 1 3 4 8 9 7 6 0 0 0 1 RODIYAH 08-Sep-1976 KARANG TALUN KIDUL 1 1 1 0 9 0 1 0 1 0 0 0
37 0
24-Jan-2024 IMAM FAOJI 3 3 0 1 0 8 4 8 1 9 3 0 0 0 4 KARMILASARI 08-Jan-1993 SAMUDRA 1 1 1 0 9 0 1 0 1 0 0 0
38 0
25-Jan-2024 KODIR 3 3 0 2 1 4 6 6 5 9 1 0 0 SUPARTI BLABURSARI PANCASAN 2 1 0 0 11 0 1 0 0 0 0 0
AJIBARANG BANYUMAS
1 26-May-1991
39 0 0
26-Jan-2024 MUHADI 3 3 0 2 1 6 5 2 2 7 7 0 0 0 5 RODIYAH 12-Dec-1977 CANDINEGARA 1 1 1 0 11 0 0 1 0 0 0 0
40 1
26-Jan-2024 TIKO SETIAWAN 3 3 0 2 1 4 4 7 5 9 1 0 0 0 2 RIRIS PURWATI 07-May-1991 GRUMBUL TUMEMPEK 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
41 0
26-Jan-2024 ZAELUL ABIDIN 3 3 0 2 2 3 6 4 2 9 7 0 0 0 1 IKA MARUFAH 24-Dec-1997 TUMIYANG 1/7 1 1 1 0 9 0 1 0 1 0 0 0
42 1
26-Jan-2024 SUKIWAN 3 3 0 2 1 4 6 6 2 8 7 0 0 0 7 NUR KAMILAH 26-Feb-1987 KRACAK 1 1 1 0 11 0 0 1 0 0 0 0
43 0
30-Jan-2024 EKO WALUYO 3 3 0 2 1 6 5 8 0 0 2 0 0 0 2 OKTAVIANINGSIH 18-Oct-2002 TUMIYANG 1/7 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
44 1
30-Jan-2024 IIS ISWANTO 3 3 0 2 1 4 6 3 1 8 9 0 0 0 2 RINI SUPRIANTI 13-Nov-1989 PLANJAN BANJARSARI 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
45 1
30-Jan-2024 FATIHUL ABROR 3 3 0 2 1 7 4 9 7 0 2 0 0 0 2 TRI YUNINGSIH 09-Jul-2002 PERNASIDI 3/5 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
46 0
30-Jan-2024 DIDI ARI WIBOWO 3 3 2 9 1 5 6 5 9 9 1 0 0 0 1 SRI WAHYUNINGSIH 25-Sep-1991 KARANGBALE 3/3 1 1 1 0 9 0 1 0 1 0 0 0
47 0
Peserta KB Baru
2)
Peserta KB Ulangan 3 5 Pil Progestin Implan 1 Batang
8
3 : 1 :
:
IUD 4 :
: Suntikan 3 Bulanan
11 Tubektomi Peserta KB Ganti
: : Kondom
:
1 7
4
1)
Suntikan 3 Bulanan Pil Kombinasi
Komplikasi : :
Keterangan Kode
Vasektomi 6
STATUS PESERTA KB
: 10
KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
Suntikan 1 Bulanan
Implan 2 Batang
SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
: 2
9 2
:
:
:
Lembar
LAMPIRAN R/I/KB/20
No. Jaringan/
Jejaring Faskes
3
Lamp.R/I/KB/20
Kode Provinsi
3
No. Register Faskes
RSUD AJIBARANG 3
Kode Kabupaten/
Kota
5 :
Bulan :
NAMA FASKES/ 0
JARINGAN/JEJARING
2 2
0
1. Petugas Entri Data
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB
PENCABUTAN
8
JUMLAH
PESERTA KB BARU (PB)
TOTAL PB
PEMBERIAN INFORMED CONSENT
(Untuk Peserta KB Ulangan)
34
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
PB PASCA PERSALINAN
0
PB DAN KESERTAAN JKN
10
PELAYANAN ULANG PESERTA KB ULANGAN
11 IMPLAN
IUD MOW IUD IUD IUD IMPLAN MOW MOW IMPLAN IMPLAN IUD IUD MOW IUD IUD MOW IUD IUD IUD IUD IMPLAN
9 13
45
KOMPLIKASI BERAT NO.
PELAYANAN KASUS
KEGAGALAN
0 PB PASCA
KEGUGURAN
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 12
PEMBERIAN INFORMED CONSENT
(Untuk PB)
GANTI CARA
0 34
METODE KONTRASEPSI
1
0
0 2
1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1
2 PB JKN
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14
PB NON JKN
6
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12
7 9
2 6
8
2024
11 10
4 5
V 3
1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1
Banyumas , 31-January-2024
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*
dr. NOEGROHO HARBANI, M.Sc., Sp.S
( ...) 196806252002121006
NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu
