No. Register Faskes
PUSKESMAS AJIBARANG 2 2
Kode Provinsi
NAMA FASKES/ 2
JARINGAN/JEJARING
No. Jaringan/Jejaring Faskes
1. Petugas Entri Data
4 :
0
1
3
Lembar
0
Bulan :R/I/KB/20
Kode Kabupaten/
Kota
3
REGISTER PELAYANAN KB
ISTRI
8
NO.
PELAYANAN BERGERAK
TANGGAL
PASCA KEGUGURAN
INFORMED CONSENT
17
PESERTA KB
22
KEGAGALAN TIDAK
2
TANGGAL LAHIR
19
9 14
OPERATIF/ PEMBERIAN/ PEMASANGAN APBD
23
MANDIRI
NAMA
NO. HANDPHONE
11
STATUS PESERTA KB (Kode) PASCA PERSALINAN
16
PENCABUTAN APBN
ALAMAT
13 15
KOMPLIKASI BERAT
1
NAMA SUAMI
PENCABUTAN DAN
20
7 18
LAINNYA
6
3 21 24
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN)
5
BPJS KESEHATAN
12
4 10
JENIS TINDAKAN (Kode)
Kasus (Kode)
PENGGUNAAN ASURANSI
SUMBER ALOKON
2 5
2024
12 6 10
V 3 4
7 8 9 11
01-Jan-2024 RIPAN ACHMAD K 3 3 0 2 1 3 7 0 4 8 6 0 0 0 2 NURJANAH 30-Apr-1986 SAWANGAN 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
1 0
03-Jan-2024 CARTO 3 3 0 2 1 4 5 5 2 8 3 0 0 0 2 MUDJIAH 15-Dec-1983 PANCURENDANG 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
2 1
03-Jan-2024 TEGUH SEKTIAWAN 3 3 0 2 1 4 5 7 6 8 9 0 0 0 4 LASMINAH 17-May-1989 PLANJAN BANJARSARI 3 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
3 0
03-Jan-2024 ISWORO 3 3 0 2 1 7 6 6 1 9 8 0 0 0 1 ISTIHAROH 26-Nov-1998 SAWANGAN 3 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
4 1
03-Jan-2024 RISMANGIL 3 3 0 2 1 4 5 9 3 8 8 0 0 0 2 SURATMI 19-Mar-1988 PANCURENDANG 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
5 0
04-Jan-2024 DIDIK PRASTYO 3 3 0 2 1 4 5 8 2 8 8 0 0 0 4 MURNIYATI 18-Dec-1988 SAWANGAN 2/4 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
6 1
10-Jan-2024 SOLIDIN 3 3 0 2 1 4 4 5 6 9 8 0 0 0 1 FUJI DIAN FRIANI 05-Jun-1998 BANJARSARI 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
7 0
10-Jan-2024 SUTOPO 3 3 0 2 1 4 5 1 5 8 9 0 0 0 1 ATIN KURNIATI 11-May-1989 LESMANA 2 1 0 0 9 0 1 0 1 0 0 0
8 0
10-Jan-2024 RISTAMTO 3 3 0 2 1 4 6 0 6 8 0 0 0 0 1 RUMINI 20-Jun-1980 SAWANGAN 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
9 0
10-Jan-2024 Solidin 3 3 0 2 1 4 5 7 5 8 0 0 0 0 3 Cahyani 17-May-1980 Lesmana 3/3 2 1 0 0 9 0 1 0 1 0 0 0
10 0
10-Jan-2024 KUSENO 3 3 0 2 1 8 6 7 3 8 8 0 0 0 1 HERWATI 27-Mar-1988 PANCASAN 2 1 0 0 9 0 1 0 1 0 0 0
11 0
12-Jan-2024 EKO SUSILO 3 3 0 2 1 4 6 2 1 9 4 0 0 0 4 SITI CHOLISAH 22-Jan-1994 SAWANGAN 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
12 0
16-Jan-2024 DISAM 3 3 0 2 1 4 7 0 8 8 2 0 0 0 1 KAPSIAH 30-Aug-1982 KALIBACIN BANJARSARI 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
13 0
16-Jan-2024 WAHYU 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 SITI NURBAETI 26-Dec-1988 BANJARSARI 4/1 2 1 0 0 9 0 0 1 1 0 0 0
14 9
17-Jan-2024 AGUS PURWONO 3 3 0 2 1 4 7 1 3 9 5 0 0 0 2 JUMIATI 31-Mar-1995 BANJARSARI 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
15 0
17-Jan-2024 YULIANTO 3 3 0 2 1 4 7 0 8 9 1 0 0 0 1 ELI NUR KHASANAH 30-Aug-1991 BANJARSARI 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
16 0
17-Jan-2024 DARYOTO 3 3 0 2 1 4 5 8 9 8 8 0 0 0 4 DIANA ANITA NINGSIH 18-Aug-1988 BANJARSARI 2 1 0 0 9 0 1 0 1 0 0 0
17 0
17-Jan-2024 SUKRAM 3 3 0 2 1 4 5 5 1 8 5 0 0 0 1 DIYAH TRIYANI 15-Nov-1985 PANCURENDANG 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
18 1
18-Jan-2024 ikvan 3 3 0 2 1 4 6 7 8 8 8 0 0 0 3 widi rahayu 07-Aug-1988 Banjarsari 3/2 2 1 0 0 8 0 0 1 1 0 0 0
19 0
18-Jan-2024 KUSWANTO 3 3 0 2 1 4 6 6 2 8 9 0 0 0 4 DESI TRESNAWATI 26-Dec-1989 BANJARSARI 2 1 0 0 8 0 0 1 1 0 0 0
20 1
23-Jan-2024 MUHAMAD LATIF 3 3 0 2 1 4 4 2 9 9 2 0 0 0 1 EKA SEPTIYANI 02-Sep-1992 SAWANGAN 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
21 0
24-Jan-2024 ALI MARUF 3 2 0 1 9 0 NENDA TRIYANI 2 8 0 1 0
SYAEFUDIN 3 8 6 7 9 9 0 0 2 27-Sep-1999 BANJARSARI 1 0 0 0 1 0 0
22 0
24-Jan-2024 WAHYU SUSANTO 3 3 0 2 1 7 5 7 2 9 7 0 0 0 1 NURUL ISNA FEBRIYANI 17-Feb-1997 SAWANGAN 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
23 0
24-Jan-2024 MACHMUDI 3 3 0 2 1 4 5 5 6 9 5 0 0 0 7 LINA AL FAONITA 15-Jun-1996 SAWANGAN 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
24 0
24-Jan-2024 RAKIM 3 3 0 2 1 4 4 4 9 8 3 0 0 0 5 SLAMET WAHYUNI 04-Sep-1983 SAWANGAN 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
25 0
24-Jan-2024 SUKWAN 3 3 0 2 1 4 5 0 4 8 1 0 0 0 3 AMINAH 10-Apr-1981 SAWANGAN 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
26 0
24-Jan-2024 KADIS 3 3 0 2 1 4 6 1 7 8 8 0 0 0 2 UMIYATI 21-Jul-1988 PANCURENDANG RT 004 RW 007 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
27 0
31-Jan-2024 SAHRUR 3 3 0 2 1 4 4 6 1 0 2 0 0 0 3 WAHYU INDAH LESTARI 06-Jan-2002 LESMANA RT 003 RW 006 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
28 0
31-Jan-2024 MUJITO 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 AFINA MAURINTINA 22-Mar-2002 PANCASAN 4/5 2 1 0 0 9 0 1 0 1 0 0 0
29 9
31-Jan-2024 DIRSAM 3 3 0 2 1 4 6 5 5 8 2 0 0 0 2 KARMI 25-May-1982 SAWANGAN 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0
30 0
31-Jan-2024 Muhammad Ali 3 3 0 2 0 3 4 4 8 9 8 0 0 0 1 Iin Nur Agustina 04-Aug-1998 LESMANA RT 004 RW 005 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0
31 0
31-Jan-2024 DARLAM 3 3 0 2 1 4 4 5 5 8 0 0 0 NAPSIYAH KARANG JOHO 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
BANJARSARI
1 05-May-1980
32 0 0
Peserta KB Baru
2)
Peserta KB Ulangan 3 5 Pil Progestin Implan 1 Batang
8
3 : 1 :
:
IUD 4 :
: Suntikan 3 Bulanan
11 Tubektomi Peserta KB Ganti
: : Kondom
:
1 7
4
1)
Suntikan 3 Bulanan Pil Kombinasi
Komplikasi : :
Keterangan Kode
Vasektomi 6
STATUS PESERTA KB
: 10
KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
Suntikan 1 Bulanan
Implan 2 Batang
SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
: 2
9 2
:
:
:
Lembar
LAMPIRAN R/I/KB/20
No. Jaringan/
Jejaring Faskes
3
Lamp.R/I/KB/20
Kode Provinsi
3
No. Register Faskes
PUSKESMAS AJIBARANG 2 3
Kode Kabupaten/
Kota
4 :
Bulan :
NAMA FASKES/ 0
JARINGAN/JEJARING
2 2
0
1. Petugas Entri Data
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB
PENCABUTAN
8
JUMLAH
PESERTA KB BARU (PB)
TOTAL PB
PEMBERIAN INFORMED CONSENT
(Untuk Peserta KB Ulangan)
7
1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 2
PB PASCA PERSALINAN
0
PB DAN KESERTAAN JKN
10
PELAYANAN ULANG PESERTA KB ULANGAN
11 IMPLAN
IMPLAN IMPLAN IMPLAN SUNTIKAN IMPLAN SUNTIKAN IMPLAN IUD IMPLAN IMPLAN IMPLAN IUD IMPLAN IUD IMPLAN IMPLAN IMPLAN IMPLAN IMPLAN IMPLAN IMPLAN
9 13
7
KOMPLIKASI BERAT NO.
PELAYANAN KASUS
KEGAGALAN
0 PB PASCA
KEGUGURAN
0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
5 12
PEMBERIAN INFORMED CONSENT
(Untuk PB)
GANTI CARA
4 7
METODE KONTRASEPSI
1
0
0 25
1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0
21 PB JKN
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0
14
PB NON JKN
6
0 0
0 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 7
0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1
3 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12
7 9
2 6
8
2024
11 10
4 5
V 3
1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0
Banyumas , 14-February-2024
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*
JANI RIESTANTO ADJI, S.Kep.M.H
( ...) 196512251991031010
NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu
