1. R1 PKM 1 JAN TAHUN 2024

(1)

No. Register Faskes

PUSKESMAS AJIBARANG 1 2

Kode Provinsi

NAMA FASKES/ 2

JARINGAN/JEJARING

No. Jaringan/

Jejaring Faskes

1. Petugas Entri Data

6 :

0

1

3

Lembar

0

^{Bulan :}

R/I/KB/20

Kode Kabupaten/

Kota

3

REGISTER PELAYANAN KB

ISTRI

8

NO.

PELAYANAN BERGERAK

TANGGAL

PASCA KEGUGURAN

INFORMED CONSENT

17

PESERTA KB

22

KEGAGALAN TIDAK

2

TANGGAL LAHIR

19

9 14

OPERATIF/ PEMBERIAN/ PEMASANGAN APBD

23

MANDIRI

NAMA

NO. HANDPHONE

11

STATUS PESERTA KB (Kode) PASCA PERSALINAN

16

PENCABUTAN APBN

ALAMAT

13 15

KOMPLIKASI BERAT

1

NAMA SUAMI

PENCABUTAN DAN

20

7 18

LAINNYA

6

3 21 24

NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN)

5

BPJS KESEHATAN

12

4 10

JENIS TINDAKAN (Kode)

Kasus (Kode)

PENGGUNAAN ASURANSI

SUMBER ALOKON

2 ⁵

2024

12 6 10

V 3 4

7 8 9 11

08-Jan-2024 ALFANDI MEGIANTO ³ ³ ⁰ ² ¹ 8 ⁶ ¹ ² ⁹ ⁶ ⁰ ⁰ ⁰ ³ ARI SAFITRI 21-Feb-1996 KARANGBAWANG 9/1 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0

1 ⁰

08-Jan-2024 SISWANTO ³ ³ ⁰ ² ¹ 4 ⁶ ⁹ ⁷ ⁹ ⁶ ⁰ ⁰ ⁰ ¹ ISNI MAULINAH 29-Jul-1996 CIBERUNG 2/1 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0

2 ⁰

08-Jan-2024 DENDI ⁹ ⁹ ⁹ ⁹ ⁹ 9 ⁹ ⁹ ⁹ ⁹ ⁹ ⁹ ⁹ ⁹ ⁹ NYAI SRI MULYATI 15-Jun-1999 PANCASAN 5/2 1 1 1 0 8 0 0 1 1 0 0 0

3 ⁹

08-Jan-2024 KUSWORO ³ ³ ⁰ ² ¹ 4 ⁴ ³ ¹ ⁷ ⁸ ⁰ ⁰ ⁰ ¹ ISROFIYAH 03-Nov-1978 KRACAK 2/5 3 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0

4 ¹

08-Jan-2024 TOTO SUCIPTO ³ ³ ⁰ ² ¹ 4 ⁴ ⁹ ² ⁸ ⁸ ⁰ ⁰ ⁰ ³ DENI LESTARI 09-Dec-1988 KRACAK 2 1 0 0 8 0 0 1 1 0 0 0

5 ¹

15-Jan-2024 ISMAIL IBNU HASAN ³ ³ ⁰ ² ¹ 6 ⁵ ⁴ ⁰ ⁸ ⁹ ⁰ ⁰ ⁰ ² NUNIEK HIDAYATI 14-Oct-1989 PANDANSARI 3 0 0 0 3 0 0 1 1 0 0 0

6 ¹

15-Jan-2024 ABEL FLORA ³ ³ ⁰ ³ ⁰ 5 ⁶ ⁸ ¹ ⁰ ⁸ ⁰ ⁰ ⁰ ³ WINDI ASTUTI 28-Jan-2008 AJIBARANG KULON 2/4 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0

7 ⁰

22-Jan-2024 JUMHAN ³ ³ ⁰ ² ¹ 5 ⁴ ⁶ ³ ⁹ ² ⁰ ⁰ ⁰ ³ DARYATI 06-Mar-1992 KRACAK 1/7 2 1 0 0 9 0 1 0 1 0 0 0

8 ⁰

22-Jan-2024 KARSENO ³ ⁰ ¹ 4 ⁹ ⁰ SUCI REFAYANI 1 8 0 1 0

ADITRIYONO ³ ² ⁶ ⁷ ² ⁸ ⁰ ⁰ ² 27-Dec-1998 AJIBARANG KULON 002/009 1 1 0 0 1 0 0

9 ¹

22-Jan-2024 DENNY R. ³ ³ ⁰ ² ¹ 4 ⁴ ⁷ ⁹ ⁹ ⁶ ⁰ ⁰ ⁰ ¹ IKA PURWANINGSIH 07-Sep-1996 KRACAK 4/2 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0

10 ⁰

22-Jan-2024 IWAN SETIAWAN ³ ³ ⁰ ² ¹ 4 ⁴ ² ¹ ⁸ ⁸ ⁰ ⁰ ⁰ ² ROKHMAWATI 02-Nov-1988 KRACAK 2 1 0 0 9 0 1 0 1 0 0 0

11 ¹

22-Jan-2024 SARINO ⁶ ¹ ⁰ ⁷ ⁰ 9 ⁴ ⁷ ⁶ ⁷ ⁷ ⁰ ⁰ ⁰ ² LOMASARI 07-Jun-1977 KRACAK 5/7 2 1 0 0 9 0 1 0 1 0 0 0

12 ⁰

29-Jan-2024 ⁰ 7 ⁹ ⁰ AWALIA QUROTUL 3 0

ANYUN 0

1 3 1

IMRON ³ 3 ² ⁶ ⁹ ⁴ ² ⁰ ⁰ ⁴ 29-Apr-1992 AJIBARANG WETAN 3/2 0 0 0 0 1 0 0

13 ⁰

29-Jan-2024 MUHAMMAD ERI A ³ ³ ⁰ ² ¹ 4 ⁴ ² ⁷ ⁹ ⁶ ⁰ ⁰ ⁰ ⁵ LILIS AISHA 02-Jul-1996 CIBERUNG 1 1 1 0 8 0 1 0 1 0 0 0

14 ⁰

29-Jan-2024 DAI MUHAMMADI ³ ³ ⁰ ² ¹ 4 ⁴ ⁸ ⁴ ⁹ ³ ⁰ ⁰ ⁰ ³ KRISTIANI 08-Apr-1993 KRACAK 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0

15 ⁰

29-Jan-2024 ANDI ³ ³ ⁰ ² ¹ 4 ⁴ ² ⁹ ⁹ ⁴ ⁰ ⁰ ⁰ ⁵ ENDAH SEPTIANI 02-Sep-1994 KRACAK 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0

16 ⁰

29-Jan-2024 IFMA PRIYATNO ³ ³ ⁰ ² ¹ 7 ⁴ ⁹ ⁵ ⁰ ⁰ ⁰ ⁰ ⁰ ⁴ YANI 09-May-1998 PANDANSARI 3 0 0 0 3 0 1 0 1 0 0 0

17 ⁰

29-Jan-2024 SATIWAN ³ ³ ⁰ ² ¹ 4 ⁶ ⁹ ¹ ⁹ ⁶ ⁰ ⁰ ⁰ ³ SUSIATI 29-Feb-1996 KARANGBAWANG 2 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0

18 ⁰

Peserta KB Baru

2)

Peserta KB Ulangan 3 5 Pil Progestin Implan 1 Batang

8

3 : 1 :

:

IUD 4 :

: Suntikan 3 Bulanan

11 Tubektomi Peserta KB Ganti

: : Kondom

:

1 7

4

1)

Suntikan 3 Bulanan Pil Kombinasi

Komplikasi : :

Keterangan Kode

Vasektomi 6

STATUS PESERTA KB

: 10

KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)

Suntikan 1 Bulanan

Implan 2 Batang

SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)

: 2

9 2

:

(2)

Lembar

LAMPIRAN R/I/KB/20

No. Jaringan/

Jejaring Faskes

2

Lamp.R/I/KB/20

Kode Provinsi

3

No. Register Faskes

PUSKESMAS AJIBARANG 1 3

Kode Kabupaten/

Kota

6 :

Bulan :

NAMA FASKES/ 0

JARINGAN/JEJARING

2 2

0

1. Petugas Entri Data

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PENCABUTAN

8

JUMLAH

PESERTA KB BARU (PB)

TOTAL PB

PEMBERIAN INFORMED CONSENT

(Untuk Peserta KB Ulangan)

4

1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 2

PB PASCA PERSALINAN

0

PB DAN KESERTAAN JKN

10

PELAYANAN ULANG PESERTA KB ULANGAN

11 IMPLAN

IMPLAN IUD IMPLAN IMPLAN IMPLAN IMPLAN IMPLAN IMPLAN IMPLAN IUD SUNTIKAN SUNTIKAN SUNTIKAN IMPLAN IMPLAN IUD IMPLAN

9 13

5

KOMPLIKASI BERAT NO.

PELAYANAN KASUS

KEGAGALAN

0 PB PASCA

KEGUGURAN

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0

5 12

PEMBERIAN INFORMED CONSENT

(Untuk PB)

GANTI CARA

4 4

METODE KONTRASEPSI

1

0

0 10

1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0

9 PB JKN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1

14

PB NON JKN

6

0 0

1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 7

0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0

3 4

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12

7 9

2 6

8

2024

11 10

4 5

V 3

1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0

Banyumas , 31-January-2024

Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

KABUL HARSONO, S.KM

( ...) 196411271987031006

NIP/NRP

* Coret yang tidak perlu