mashendro
Memahami pengertian analisis matrik grading risiko, dampak, dan probabilitas
Mampu menetapkan dampak KTD/KNC/KTC /KPC
Mampu menilai probabilitas KTD/KNC/KTC /KPC
Mampu menetapkan Score Risk KTD/KNC/KTC/KPC
Mampu menetapkan Bands Risk KTD/KNC/KTC/KPC
Mampu melaksanakan AMGR dengan benar
Pengetian analisis matrik grading risiko, dampak, dan probabilitas
Dampak KTD/KNC/KTC/KPC
Probabilitas KTD/KNC/KTC/KPC
Score risiko KTD/KNC/KTC/KPC
Bands risiko KTD/KNC/KTC/KPC
Analisis Matrik Grading Risiko ( AMGR )
Pengertian
adalah metode analisis kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitas.
Dampak ; Seberapa berat akibat yang dialami pasien.
Probabilitas ; Seberapa sering insiden tersebut terjadi.
RISK MATRIX
Sering digunakan
Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas dan Dampak
Risk Matrix efektif :
Mudah digunakan dan dimengerti Mempunyai deskripsi detil dan definitif Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi
pada tingkat yang bisa ditolerir
“RISIKO SEBAGAI SUATU FUNGSI DARI PROBABILITAS (CHANCE,LIKELIHOOD) DARI SUATU KEJADIAN YANG
TIDAK DIINGINKAN,DAN TINGKAT KEPARAHAN ATAU BESARNYA DAMPAK DARI KEJADIAN TERSEBUT.”
RISK MATRIX
Risk = Probability (of the Event) Consequence
TINGKAT TINGKAT RESIKO RESIKO
DESKRIPSI DESKRIPSI
11 SANGAT JARANG ( > 5 TH TERJADI SEKALI )SANGAT JARANG ( > 5 TH TERJADI SEKALI )
22 JARANG ( >2 - 5 TH TERJADI SEKALI )JARANG ( >2 - 5 TH TERJADI SEKALI )
33 MUNGKIN ( 1 – 2 TH TERJADI SEKALI)MUNGKIN ( 1 – 2 TH TERJADI SEKALI)
44 SERING ( BEBERAPA KALI DALAM SETAHUN )SERING ( BEBERAPA KALI DALAM SETAHUN )
55 SANGAT SERING ( TIAP MINGGU / BULAN )SANGAT SERING ( TIAP MINGGU / BULAN )
SKOR DAMPAK
CIDERA PASIEN
1
INSGNIFICANT
Tidak ada cedera
2
MINOR
Dapat diatasi dengan
pertolongan pertama
3
MODERATE
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4
MAJOR
Cedera luas
Kehilangan fungsi utama permanent
5
CATASTROPHIC
Kematian
PELAYANAN/
OPERASIO NAL
TERHENTI LEBIH DARI 1 JAM
TERHENTI LEBIH
DARI 8 JAM TERHENTI LEBIH DARI 1 HARI
TERHENTI LEBIH DARI 1 MINGGU
TERHENTI PERMANEN
BIAYA / KEUANGAN
PUBLIKASI
KERUGIAN KECIL
RUMOR
KERUGIAN LEBIH DARI 0,1%
ANGGARAN
- MEDIA LOKAL - WAKTU
SINGKAT
KERUGIAN LEBIH DARI 0,25 %
ANGGARAN
- MEDIA LOKAL
- WAKTU LAMA
KERUGIAN LEBIH DARI 0,5%
ANGGARAN
MEDIA NASIONAL KURANG DARI 3 HARI
KERUGIAN LEBIH DARI 1%
ANGGARAN
MEDIA NASIONAL LEBIH DARI 3 HARI
REPUTASI RUMOR DAMPAK KECIL THD MORIL KARYAWAN DAN KEPERCAYAAN MASYARAKAT
DAMPAK
BERMAKNA THD MORIL KARYAWAN DAN
KEPERCAYAAN MASYARAKAT
DAMPAK SERIUS THD MORIL KARYAWAN DAN KEPERCAYAAN MASYARAKAT
MENJADI MASALAH
BERAT BAGI PR
SKOR RESIKO = Dampak x Probabilitas Cara menghitung skore risiko ( DENGAN
MATRIK
GARDING RISIKO) :
1. Tetapkan frekwensi pada klm kiri
2. Tetapkan dampak pd baris kearah kanan 3. Tetapkan warna bandsnya
PENGERTIAN :
adalah derajat resiko yang digambarkan dalam 4 warna ( biru, hijau, kuning, dan merah )
1. Bands biru dan hijau : investigasi sederhana
2. Bands kuning dan merah : investigasi komprehensif/ RCA
Likelihood / Probability Almost certain (Tiap mgg /bln)
5
Insignificant 1 Moderate
Minor 2 Moderate
Moderate 3 High
Major 4 Extreme
Catastropic 5 Extreme
Likely (Bebrp x /thn) 4
Moderate Moderate High Extreme Extreme
Posible (1-2 thn/x) 3
Low Moderate High Extreme Extreme
MATRIX ASSESSMENT
Potencial Concequences / Impact
Unlikely (2-5 thn/x) 2
Low Low Moderate High Extreme
Rare (>5 thn/x) 1
Low Low Moderate high Extreme
Can be manage by
procedure Accept risk
Clinical Manager / Lead Clinician should
assess the
consequences againts cost of treating the risk
Detailed review &
urgent treatment should be undertaken by senior management
Immediate review
& action required at Board level.
Director must be informed ACTION :
TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN
BANDS RESIKO BANDS RESIKO
LEVEL / LEVEL / BANDS BANDS
TINDAKAN TINDAKAN
Sangat tinggi
Sangat tinggi Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari, Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke top membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke top meneger (direktur)
meneger (direktur) Tinggi
Tinggi Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke top membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke top meneger (direktur)
meneger (direktur) Sedang
Sedang Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana , paling lama 2 Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana , paling lama 2 mingguKa. Instalasi menilai terhadap dampak dan risiko yang mingguKa. Instalasi menilai terhadap dampak dan risiko yang terjadi.
terjadi.
Rendah
Rendah Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu disesuaikan dengan prosedur rutin.
minggu disesuaikan dengan prosedur rutin.
Tn. Rahul 45 th, MRS: di PKM X, dg: Susp.
Miningitis, kesadaran lethargi. Mengalami jatuh dari tempat tidur, kondisi setelah
jatuh mengalami tetraplegia dan adanya gangguan fungsi sensorik irreversibel.
Kejadian seperti ini semenjak tahun 2014 terjadi taip tahun sekali diPKM X
Lakukan AMGR pada kasus diatas?
Mr X pasien ruang A, kejatuhan tambung oksigen dengan akibat luka lecet
sederhana
Dan Regulatgor oksigen pecah.
Kejadian ini pernahn tyerjadi satu kali tahun kemaren
Lakukan AMGR sampai Rekomendasi.
Apakah pasien harus mengganti Regulator?
Tingkat Tingkat
Risiko Risiko
Deskripsi
Deskripsi DampakDampak
44 MayorMayor 1. Cedera berat ( mis: lumpuh)1. Cedera berat ( mis: lumpuh)
2. Hilangnya fungsi M/S/P/I (irreversibel) 2. Hilangnya fungsi M/S/P/I (irreversibel) tidak berhub. dg penyakitnya
tidak berhub. dg penyakitnya
TINGKAT TINGKAT RESIKO RESIKO
DESKRIPSI DESKRIPSI
44 SERING ( BEBERAPA KALI DALAM SETAHUN ) = TUJUH SERING ( BEBERAPA KALI DALAM SETAHUN ) = TUJUH X KEJADIAN YANG SAMA.
X KEJADIAN YANG SAMA.
SCORE RESIKO
SKOR RESIKO = Dampak x Probabilitas
16 = 4 x 4
16 = 4 x 4
PENYELESAIANNYA PENYELESAIANNYA
INDIKATOR
INDIKATOR HASIL HASIL Dampak
Dampak 4 4
( Mayor ) ( Mayor )
Kondisi setelah jatuh mengalami tetra Kondisi setelah jatuh mengalami tetra plegia dan adanya gangguan fungsi plegia dan adanya gangguan fungsi sensorik irreversibel
sensorik irreversibel..
Probabiliti
Probabiliti 44 Kejadian seperti ini dalam tahun 2010 Kejadian seperti ini dalam tahun 2010 sudah 7 kali
sudah 7 kali
Score risiko
Score risiko 16 = 4 x 416 = 4 x 4 AMGRAMGR Ekstrem Ekstrem MERAH MERAH
Intervensi/
Intervensi/
sesuai
sesuai bandsbands
Tinggi
Tinggi Risiko tinggi, dilakukan RCA paling Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke top meneger segera, perhatian sampai ke top meneger (direktur)
(direktur)
