Syok Hemoragik pada Pasien Anak yang Mengalami Kecelakaan
Kelompok A3
Yehezkiel Wira Tanisa 102017118 David Clinton Napitupulu 102018038 Batara Krisnawan Suseno 102018140 Veronica Agrippina Franesta 102018019
Yulistina 102018044
Angelique Agatha Suzanne 102018075 Michelle Amanda 102018122
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat
Abstrak
Syok adalah suatu kejadian klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik yang ditandai dengan adanya kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi adekuat yang dialirkan ke organ-organ vital tubuh. Syok hemoragik karena trauma merupakan penyebab paling sering dari syok hipovolemik. Kasus kegawatdaruratan perlu ditangani dengan cepat dan penanganan yang paling penting dalam pasien trauma akibat kecelakaan adalah survei primer yang meliputi ABCDE, kemudian baru dilakukan survei sekunder yang meliputi pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya. Perlu juga dilakukan pemeriksaan penunjang untuk melihat apakah ada fraktur atau ruptur organ lain. Setelah penanganan awal dilakukan bisa dilakukan resusitasi cairan dan transfusi darah bila diperlukan.
Kata kunci: syok hemoragik, trauma, survei primer, survei sekunder Abstract
Shock is a clinical condition that occurs as a result of hemodynamic and metabolic disorders characterized by the failure of the circulatory system to maintain adequate perfusion flow to the body's vital organs. Hemorrhagic shock due to trauma is the most common cause of hypovolemic shock. Emergency cases need to be handled quickly and the most important management in trauma patients due to accidents is a primary survey which includes ABCDE, then a secondary survey is carried out which includes physical examination and other supportive examinations. Further investigations should also be carried out to see if there are fractures or ruptures of other organs. After the initial treatment, fluid resuscitation and blood transfusions can be performed if necessary.
Key words: hemorrhagic shock, trauma, primary survey, secondary survey
Pendahuluan
Syok merupakan kondisi fisiologis yang ditandai dengan penurunan signifikan perfusi jaringan sistemik, yang menyebabkan penurunan suplai oksigen ke jaringan. Depresi suplai oksigen yang diperpanjang nantinya akan menyebabkan hipoksia seluler, gangguan proses biokimia sel dan gangguan metabolik sistemik. Salah satu contoh syok yang paling sering ditemui adalah syok hipovolemik. Syok hipovolemik disebabkan karena hilangnya volume tubuh seperti darah ataupun plasma yang berlebihan. Syok hemoragik merupakan syok hipovolemik yang disebabkan oleh perdarahan dan penyebab terseringnya adalah trauma yang bisa disebabkan oleh kecelakaan.
Pada skenario ini, seorang anak laki-laki umur 5 tahun dibawa ke IGD RS dengan keluhan nyeri seluruh perut sejak 1 jam yang lalu setelah jatuh dari sepeda motor ketika pasien dibonceng ayahnya.
Anamnesis
Anamnesis dilakukan sesuai dengan kondisi yang dialami oleh pasien jika pasien sadar dan memungkinkan untuk dilakukan pemeriksaan secara langsung maka cara yang tepat adalah autoanamnesis namun jika pasien dalam keadaan sebaliknya maka cara yang tepat adalah dengan menggunakan alloanamnesis. Anamnesis harus dilakukan sesuai dengan sistematika yang baku, hal ini bertujuan agar selama dokter melakukan anamnesis ia tidak kehilangan arah dan tidak ada informasi yang terlewatkan, selain itu juga dapat mempermudah orang lain untuk membaca.1
Pada anamnesis pasien trauma akibat kecelakaan, perlu ditanyakan lokasi dan posisi jatuh, untuk mengetahui bagian tubuh mana yang terkena terlebih dahulu dan untuk menentukan kecurigaan apakah ada fraktur, perdarahan atau trauma lainnya. Selain itu juga bisa ditanyakan riwayat penggunaan obat pengencer darah ataupun riwayat alergi terhadap obat. Namun pada skenario ini tidak ada data anamnesis selain anak laki-laki 5 tahun dengan keluhan nyeri di perut setelah jatuh.
Jika keadaan korban gawat darurat parah, jangan melanjutkan anamnesis riwayat trauma secara detail sampai dapat membereskan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi (ABC).
Kemudian lakukan survey primer dan resusistasi. Setelah itu baru dilakukan survey sekunder, yaitu pemeriksaan fisik secara menyeluruh.1
Pemeriksaan Fisik
Pada kasus trauma, mengkaji riwayat trauma sangat penting untuk mengetahui riwayat trauma, karena penampilan luka terkadang tidak sesuai dengan parahnya cedera. Jika
ada saksi, seseorang dapat menceritakan kejadiannya sementara dokter melakukan pemeriksaan seluruh badan korban. Pemeriksaan fisik yang dilakukan pertama adalah kesadaran dan TTV pasien, jangan lupa juga cek airway dan breathing pasien, kemudian lakukan pemeriksaan fisik toraks (paru dan jantung) dan abdomen, dimulai dari inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi, dan juga pemeriksaan fisik pada ekstremitas, sendi, otot, dan kolumna vertebralis untuk melihat apakah ada perdarahan, fraktur ataupun kelainan lainnya akibat trauma. Pola pernapasan juga bisa memberikan petunjuk mengenai fungsi batang otak.2
Dalam melakukan suatu penatalaksanaan kegawatdaruratan, terdapat prinsip awal, dalam mengevaluasi, melaksanakan, dan menyediakan terapi pada pasien dengan trauma.
Tujuan dilakukannya penatalaksanaan awal adalah untuk mempertahankan hidup, mencegah kondisi menjadi lebih buruk, dan meningkatkan kemungkinan pemulihan kedepannya.
Penatalaksanaan awal dapat dilakukan dengan pengecekan primary survey dan secondary survey. Primary survey terdiri dari:3,4
1. Airway
Manajemen airway merupakan hal yang paling penting, maka dari itu perlu dinilai kelancaran jalan napas meliputi pemeriksaan jalan napas yang dapat disebabkan oleh benda asing, fraktur tulang wajah, mandibula atau maksilla, laring, atau trakea.
Gangguan airway bisa timbul secara mendadak maupun progresif dan/atau berulang.
Jika pasien tidak mampu mempertahankan jalan napasnya, bisa dilakukan reposisi, head tilt-chin lift, jaw thrust atau dilakukan penyisipan airway orofaringeal serta nasofaringeal.
2. Breathing
Selain jalan napas, bisa juga terjadi kegagalan dalam oksigenasi yang bisa menyebabkan hipoksia yang nantinya akan diikuti oleh kerusakan otak, disfungsi jantung, dan akhirnya bisa berujung pada kematian. Setelah kita membuka airway, langkah selanjutnya adalah oksigenasi. Apabila pernafasan tidak adekuat, ventilasi dengan menggunakan teknik bag-valve-face-mask merupakan cara yang efektif.
Kemudian kita bisa memeriksa saturasi oksigen dan perfusi perifer penderita dengan pulse oxymeter yang merupakan metode noninvasif untuk mengukur saturasi oksigen darah arterial secara terus menerus.
3. Circulation
Setelah airway dan breathing, kita juga harus memastikan status hemodinamik pasien dalam keadaan seimbang, yakni dengan menilai tingkat kesadaran, warna kulit dan nadi. Tingkat respon dapat dengan cepat dinilai dengan singkatan AVPU:
o (A) Alert (sadar)
o (V) Respond to Verbal stimuli (Menanggapi rangsangan verbal)
o (P) Respond to Painful stimuli (Menanggapi rangsangan nyeri)
o (U) Unresponsive to any stimuli (Tidak menanggapi rangsangan apapun) Wajah yang keabu-abuan dan kulit ektremitas yang pucat merupakan tanda hipovolemia. Bila volume darah menurun perfusi otak juga berkurang yang menyebabkan penurunan tingkat kesadaran. Pemeriksaan nadi dilakukan pada nadi yang besar seperti a. karotis (kanan kiri) dan a.femoralis, untuk kekuatan nadi, kecepatan dan irama. Perdarahan eksternal harus cepat dinilai, dan segera dihentikan bila ditemukan dengan cara menekan pada sumber perdarahan baik secara manual maupun dengan menggunakan perban elastis. Bila terdapat gangguan sirkulasi harus dipasang sedikitnya dua IV line, yang berukuran besar. Kemudian lakukan pemberian larutan Ringer Laktat sebanyak 2 L sesegera mungkin sebagai resusitasi cairan.
4. Disability
Perlu juga dilakukan evaluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat menjelang akhir primary survey. Hal yang dinilai adalah tingkat kesadaran, ukuran, reaksi pupil, tanda-tanda lateralisasi, dan tingkat cedera spinal. Salah satu metode yang bisa digunakan adalah GCS (Glasgow Coma Scale). Penurunan tingkat kesadaran perlu diperhatikan pada empat kemungkinan penyebab yaitu, penurunan oksigenasi atau/dan penurunan perfusi ke otak, trauma pada sentral nervus sistem, pengaruh obat-obatan dan alkohol dan gangguan atau kelainan metabolik.
Tabel 1. Glasgow Coma Scale
5. Exposure
Setelah ABCD, bagian akhir dari primary survey adalah exposure dimana kita harus membuka keseluruhan pakaian pasien untuk menilai apakah ada jejas atau tanda-tanda trauma lainnya. Periksa punggung dengan memiringkan pasien dengan cara log roll.
Selanjutnya selimuti penderita dengan selimut kering dan hangat, ruangan yang cukup hangat dan diberikan cairan intra-vena yang sudah dihangatkan untuk mencegah agar pasien tidak hipotermi.
Setelah dilakukan primary survey dan kondisi pasien sudah cukup stabil (TTV dalam keadaan normal), bisa dilanjutkan ke secondary survey, dimana ini merupakan pemeriksaan kepala sampai kaki, termasuk re-evaluasi TTV. Peluang untuk membuat kesalahan dalam penilaian
pasien yang tidak sadar cukup besar,
sehingga diperlukan pemeriksaan teliti yang menyeluruh. Pada secondary survey ini dilakukan pemeriksaan neurologi lengkap, termasuk mencatat GCS bila belum dilakukan dalam survey primer. Pada pemeriksaan fisik ekstremitas dilakukan pemeriksaan look, feel, move dan membandingkannya dengan sisi yang normal. Selain itu, juga dikerjakan foto rontgen dan pemeriksaan laboratorium.3,4
Pemeriksaan fisik yang bisa dilakukan:14 a) Tanda-tanda vital
Tekanan nadi yang rendah dan takikardi menunjukkan syok hipovolemik dalam trauma. Tanda-tanda vital harus dimonitor secara ketat dan respon terhadap intervensi harus dinilai.
b) Pemeriksaan kepala
Lakukan pemeriksaan inspeksi dan palpasi pada kepala untuk melihat apakah terdapat hematom pada kulit kepala, penekanan atau luka pada kepala. Palpasi juga pada tulang orbita, maxilla, hidung dan mandibulla. Selang nasogatrik (NG) tidak dapat dilakukan jika terpdat trauma wajah atau bukti fraktur temgkorak basiler. Telinga juga harus dievaluasi untuk melihat apakah terdapat darah pada telinga tengah atau ekimosis retro-auricular. Terdapatnya darah dan cairan jernih dari liang telinga menunjukkan adanya fraktur tengkorak basilar dengan kebocoran CSF (Cerebrospinal Fluid). Periksa juga pada hidung dan juga hematoma septum.
c) Pemeriksaan leher
Pemeriksaan inspeksi dan palpasi pada leher harus dilakukan secara hati-hati dan imobilisai dengan hati-hati. Inadekuat mobilisasi dapat meningkatkan mobiditas. Hati- hati karena cidera dibawah pada kerah yang keras mungkin tidak mudah terlihat.
Evaluasi apakah terdapat pembengkakan leher atau massa leher yang berdenyut.
Curiga adanya trauma tulang servikal pada trauma tumpul.
d) Pemeriksaan saraf dan kulit
Pemeriksaan neurologis untuk mengevaluasi mulai dari sensorik, motorik dan juga skala koma Glasgow, untuk menilai tingkat kesadaran pasien. Pemeriksaan neurologis juga mencakup pada pemeriksaan respons pupil terhadap cahaya. Pada pemeriksaan kulit dilakukan isnpeksi dengan melihat seluruh area kulit dan menilai adanya ekimosis, hematom, dan tanda memar lainnya, jika ada maka dapat dilihat lokasinya.
Dievaluasi juga pada lokasi yang tersembunyi seperti lipatan aksila perut dan juga perineum.
e) Pemeriksaan paru-paru
Pemeriksaan paru-paru atau thorax dapat dilkukan dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan juga auskultasi. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui kesimetrisan dan juga bentuk pada paru-paru. Pada palpasi dilakukan untuk mengetahui apakah terdapat nyeri tekan, massa, peradangan, edema, taktil fremitus. Pada pemeriksaan perkusi dilakukan untuk mengetahui batas paru dan organ lainnya. Mengevaluasi bunyi nafas denngan melakukan auskultasi.
f) Pemeriksaan abdomen
Tindakan yang dilakukan berupa inspeksi, palpasi, dan auskultasi pada abdomen atau perut. Pemeriksaan inspeksi dilakukan untuk mengamati apakah adanya kelainan bentuk perut, retraksi, penonjolan dan juga ketidaksimetrisan pada perut atau abdomen. Pemeriksaan palpasi ringan bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat
massa dan respon nyeri tekan, palpasi dilakukan dengan meletakkan telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan sesuai kuadran. Palpasi dalam bertujusn untuk mengetahui posisi organ dalam seperti hepar, ginjal, limpa. Pada pemeriksaan auskultasi dilakukan untuk mengetahui apakah adanya bising usus.
g) Pemeriksaan pelvis dan eksremitas
Pemeriksaan eklstremitas dapat dilakukan dengan palpasi dengan meraba setiap ekstremitas dan menilai adanya nyeri tekan dan juga deformitas (pemendekan rotasi dan angulasi) yang menyebabkan penurunan rentang gerak. Pada sendi yang cedera dapat dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan radiografi. Penilaian status neurovascular dari setiap ekstremitas juga dilakukan dengan melakukan pemeriksaan denyut nadi. Mengevaluasi pelvis dan spina iliaka anterior untuk melihat adanya kelainan pada panggul. Dilakukan inspeksi untuk melihat adanya ekimosis dan juga palpasi untuk menilai nyeri tekan.
Pemeriksaan fisik yang didapatkan pada skenario ini adalah kesadaran pasien somnolen, pada pemeriksaan TTV didapatkan TD 90/60 mmHg, nadi 130x/menit, RR 28x/menit, suhu 36,8ºC, akral dingin dan lembab. Airway dan breathing baik, didapatkan jejas di pinggang sebelah kiri. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen datar dan bising usus menurun.
Pemeriksaan Penunjang
Pada skenario, hasil CT Scan abdomen didapatkan cedera lien grade 5. Beberapa merupakan pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan pada kasus ini:
1. USG (Ultrasonography) digunakan untuk mengetahui adanya hemoperitoneum. USG memiliki sensitivitas, spesifitas dan akurasi yang dapat dibandingkan dengan DPL dan CT Scan. Pemeriksaan USG dinilai lebih efektif karena cepat, tidak invasif dan tergolong murah. USG dapat dilakukan di samping tempat tidur dan dapat diulang berkali-kali. Namun, pemeriksaan USG dapat terhambat akibat kegemukan, adanya udara dibawah kulit dan pernah melakukan operasi sebelumnya.6
2. FAST/E-FAST (Focused Assesment with Sonography for Trauma) merupakan pemeriksaan tercepat, termudah dan termurah untuk mendeteksi adanya darah atau cairan lain dalam tubuh dengan spesifisitas (94-100%) dan sensitivitas yang lebih baik dibandingkan X-ray. Untuk prosedurnya, pasien dalam posisi supine kemudian transduser diposisikan pada beberapa posisi seperti yang bisa dilihat pada gambar 1.
Walaupun lebih sering digunakan untuk pasien dengan trauma, namun bila tidak
dilakukan pemeriksaan follow up dengan CT Scan, bisa saja intraabdominal injury (IAI) tidak terdeteksi.5
Gambar 1. Lokasi FAST
3. CT Scan abdomen merupakan pemeriksaan yang cukup sensitif (92-98%), tetapi memerlukan transport pasien ke scanner. Pada prosedur pelaksanaannya pasien diberikan kontras oral dan kontras intravena. Scanning dilakukan dari abdomen atas dan bawah dan juga pada panggul. Tindakan ini memerlukan waktu dan hanya dapat digunakan pada pasien dengan hemodinamik stabil dimana tidak tampak untuk dilakukan tindakan laparostomi segera. CT Scan memberi informasi yang berhubungan dengan cedera organ tertentu beserta tingkat beratnya. Selain itu CT Scan juga dapat mendiagnosa cedera retroperitoneum dan organ panggul yang sukar untuk diakses melalui pemeriksaan fisik atau tidak dapat dideteksi dengan DPL.
Namun, CT Scan tidak bisa dilakukan bila pasien alergi terhadap bahan kontras, dan pemeriksaan ini tidak sensitif dalam mendeteksi cedera usus dan diafragma, sehingga bila ditemukan cairan bebas di dalam rongga perut namun jelas bukan dari cedera pada hepar maupun lien maka bisa dicurigai sebagai cedera usus dan harus dilakukan laparotomi.6
4. DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage) merupakan pemeriksaan invasif namun sangat sensitif (98%) untuk mengevaluasi pendarahan intraperitoneal maupun ruptur organ yang terjadi pada trauma tumpul ataupun trauma penetrasi abdomen. DPL dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan tertutup maupun semi terbuka. Pada teknik tertutup, kateter dimasukkan secara perkutan, sedangkan pada pendekatan semi terbuka dilakukan dengan melibatkan insisi kecil dan diseksi pada rectus fascia.
Kemudian kateter dimasukkan melalui peritoneum ke dalam rongga peritoneum. Pada aspirasi pertama bila ditemukan darah maka harus segera dilakukan tindakan
laparotomi. Namun bila tidak ada maka harus dimasukkan cairan RL yang dihangatkan sebangak 1000 cc sambil dilakukan penekanan abdomen untuk meyakinkan pencampuran cairan dengan isi abdomen setelah itu dikeluarkan kembali.
Setelah itu hasil cairan tersebut diperiksa secara makroskopis untuk melihat apakah ada isi pencernaan, sel darah merah, putih, dan cairan empedu. Tes dikatakan positif bila ditemukan kadar sel darah merah <100.000 ml, kadar sel darah putih <500 ml atau pada pewarnaan gram positif ditemukan bakteri pencernaan. Namun, karena ini merupakan tindakan invasif, sudah jarang digunakan.6
Tabel 2. Perbandingan DPL, FAST dan CT Scan
5. Pemeriksaan laboratorium15 a) Pemeriksaan Darah Lengkap
Dilakukan ketika terdapat pendarahan yang masif, dan untuk melihat kadar hemoglobin dan hematokrit dengan tujuan mengidentifikasi pasien apakah mengalami kekurangan volume dan hemodilusi yang signifikan secara fisiologis.
Tetapi jika nilai hemoglobin dan hematokrit normal tidak memungkinkan tidak terjadinya perdarahan. Pada nilai hematokrit yang relatif normal (>30%) tetapi memiliki bukti syok secara klinis (fraktur panggul terbuka) atau kehilangan darah yang signifikan maka segera lakukan transufusi.
b) Analisa Gas Darah
Untuk mengetahui hasil tekanan parsial oksigen PO2, saturasi oksigen SO2 dan tekanan parsial karbon dioksida PCO2 mengenai pertukaran oksigen melalui alveolar. Pemeriksaan hemoglobin total melalui AGD juga memberikan hasil lebih cepat daripada pemeriksaan darah lengkap.
c) Pemeriksaan Urin
Indikasi untuk pasien yang megalami trauma pada abdomen atau panggul, gross hematuria, dan microscopic hematuria dalam pengaturan hipotensi. Adanya hematuria dapat dilihat dengan pemeriksaan cystography dan IVP atau CT scan abdomen dengan kontras.
Sumber Perdarahan
Pada perdarahan abdominal akibat trauma perlu dipikirkan juga sumber perdarahan dari organ lain.
Toraks
Sumber perdarahan toraks dapat berasal dari dinding dada, parenkim paru-paru, jantung atau pembuluh darah besar. Pasien dengan hematotoraks biasanya menunjukkan gejala seperti nyeri dada yang berkaitan dengan trauma dinding dada, tanda-tanda syok seperti hipotensi, nadi cepat, pucat, akral dingin, takikardia, dispnea, gelisah, anemia.
Pemeriksaan fisik yang bisa dilakukan pada toraks antara lain ada inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pada inspeksi dapat ditemukan gerak dan pengembangan rongga dada yang tidak sama (paradoksikal). Pada palpasi didapatkan nyeri dan krepitasi, pada perkusi didapatkan redup pada bagian yang berisi darah, kemudian pada auskultasi didapatkan penurunan suara napas atau menghilang pada sisi yang terkena. Pada pemeriksaan penunjang foto rontgen AP bisa ditemukan gambaran opaq yang menggambarkan adanya cairan pada dinding dada, sudut costophrenicus yang tumpul dan corakan bronkovaskular yang tidak terlihat karena tertutupi cairan (darah).18
Gambar 2. Gambaran radiologi pada hematotoraks
Prinsip penatalaksanaan pada hematotoraks adalah stabilisasi hemodinamik pasien (resusitasi cairan, oksigenasi), menghentikan suber perdarahan, serta mengeluarkan darah dan udara dari rongga pleura. Setelah pasien stabil bisa dikeluarkan darah dari rongga pleura dengan chest tube dan pemberian antibiotik.19
Gambar 3. Guideline manajemen hematotoraks19 Lien
Lien merupakan jaringan limfe terbesar dari tubuh dan berperan penting untuk mempertahankan sistem kekebalan tubuh terhadap mikroorganisme dengan menghasilkan limfosit dan sel plasma. Lien menghasilkan respon imun dan dirangkaikan dengan sistem peredaran darah dan mempunyai banyak sel-sel fagositik. Untuk dapat menjalankan fungsi fisiologis, lien diedari darah hingga 350 liter per hari sehingga lien merupakan organ limfoid yang paling kaya perdarahannya. Darah arteri pada organ lien dipasok melalui arteri lienalis.
Darah balik disalir melalui vena lienalis yang bergabung dengan vena mesenterika superior membentuk vena porta.20
Gambar 4. Perdarahan Lien
Pada trauma lien, yang perlu diperhatikan adalah tanda-tanda perdarahan yang menunjukkan keadaan hipotensi, syok hipovolemik, dan nyeri abdomen pada kuadran atas kiri dan nyeri pada bahu kiri karena iritasi diafragma. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pekak sisi dengan shifting dullness pada rongga perut akibat adanya hematom subscapular atua omentum yang membungkus suatu hematom subscapular (Balance’s sign). Bila darah mengumpul pada perut kiri atas pada daerah lien akan menyebabkan rasa nyeri pada bahu kiri (Kehr’s sign). Semua pasien dengan ruptur lien akan merasakan nyeri bahu kiri pada posisi trendelenberg.21
Gambar 5. Posisi trendelenburg
Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan adalah CT Scan dan pemeriksaan foto abdomen polos 3 posisi. Pada foto abdomen akan terlihat pendorongan lambung atau kolon transversa, dan peningkatan suatu bayangan opaq di hipokondrium atas kiri, obliterasi pada ginjal kiri, bayangan psoas kiri dan hemidiafragma kiri naik. Pada CT Scan akan tampak splenomegali, diskontinuitas parenkim lien disertai subskapular hematom di sekitarnya.21
Gambar 6. Gambaran CT Scan ruptur lien
Gambar 7. Grading ruptur lien
Pada tatalaksanya, berbeda untuk setiap grade namun, dengan majunya teknik bedah, sedapat mungkin lien harus dipertahankan, kecuali bila hal tersebut tidak mungkin dilakukan.
Splenektomi total bukan lagi merupakan pengobatan yang paling tepat karena risiko infeksi, perdarahan lien yang dapat berhenti spontan dan lien yang robek dapat disembuhkan dengan penjahitan. Untuk tatalaksana non operatif pada pasien di skenario, yaitu dengan ruptur lien grade 5, pertama-tama dilakukan resusitasi terlebih dahulu, setelah kondisi pasien sudah stabil dan perdarahan bisa ditangani, dan tidak terjadi syok susulan, bisa dilakukan perbaikan lien dengan splenorafi (tindakan bedah untuk membuang jaringan non vital, mengikat pembuluh darah yang terbuka dan menjahit kapsul lien yang terbuka). Apabila terjadi syok susulan, maka perlu dilakukan splenektomi.21
Panggul
Fraktur pelvis biasanya terjadi secara langsung karena trauma dengan tekanan yang besar atau karena jatuh dari ketinggian. Perdarahan yang mengancam jiwa terkait dengan fraktur pelvis dapat berasal dari fraktur tulang, pleksus vena pelvis, vena pelvis mayor, dan/atau cabang arteri iliaka.22
Arteri iliaka interna atau arteri hipogastrika, dimulai pada percabangan arteri iliaka komunis, di anterior sendi sakroiliaka setinggi diskus lumbosakral. Ini memasok dinding panggul, bagian visceral panggul, bokong, organ genital, dan bagian medial dari paha. Arteri iliaka interna terbagi menjadi trunkus anterior dan posterior. Arteri iliaka interna dan cabang- cabangnya memiliki hubungan yang erat dengan ligamen panggul dan foramina sepanjang perjalanannya di panggul. Pintu yang dilalui oleh semua pembuluh darah dan saraf meninggalkan panggul untuk memasuki daerah gluteal adalah foramen skiatik yang lebih besar. Pembuluh darah yang ada pada foramen-foramen panggul inilah yang menyebabkan perdarahan pada fraktur panggul.22
Gambar 8. Pembuluh darah pada panggul
Pada pemeriksaan fisik akan tampak edema, kemerahan, hematoma, terlihat deformitas, panjang kaki yang tidak simetris, biasa juga pasien tidak bisa bangun atau berdiri.
Pasien juga akan merasakan nyeri di bagian selangkangan, pinggul, atau punggung bawah, atau berkurangnya fungsi neurologis pada ekstremitas bawah dan ROM yang terbatas. Pada pemeriksaan penunjang bisa dilakukan foto rontgen AP, inlet dan outlet untuk melihat posisi pelvis, pada CT Scan akan terlihat lesi hipodens untuk perdarahan.22
Gambar 9. Hasil radiologi perdarahan pelvis (kiri: foto AP supine, kanan: perdarahan arterial pada CT Scan)
Fraktur pelvis dibagi menjadi fraktur stabil dan tidak stabil dimana pada fraktur stabil patahannya hanya terjadi pada satu titik di cincin panggul dengan perdarahan ringan dan tulang yang masih pada tempatnya, sedangnkan pada fraktur tidak stabil terjadi dua atau lebih patahan pada cincin panggul dengan perdarahan sedang sampai berat. Untuk penatalaksanaanya, setelah survei dan resusitasi primer, bisa dilakukan pengelolaan nyeri dengan pemberian analgesik, dan dilakukan tindakan bidai.22
Ekstremitas
Tulang kita, terutama tulang panjang di lengan dan kaki kita, memiliki suplai darah yang kaya, cedera tulang yang patah dapat mengakibatkan pendarahan yang berlebihan.
Pada pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan look, feel, move dimana pada look diperhatikan apakah ada perubahan warna, edema, hematoma, kemudian pada feel atau palpasi dan menilai apakah ada nyeri, efusi atau fragmen, dan pada move kita nilai ROM (Range of Movement) dari ekstremitas terkait. Pemeriksaan ekstermitas juga harus meliputi neurologis dan vaskularitas dari ekstermitas termasuk warna, suhu, perfusi, perabaan denyut nadi, capillary return, dan pulse oxymetry. Pada pemeriksaan penunjang bisa dilakukan foto thorax dari dua sudut pandang, dua sendi, kedua ekstremitas, dan dua waktu agar ada perbandingan untuk kedua ekstremitas. Tatalaksana pada fraktur ekstremitas selain resusitasi dan survei primer adalah tindakan bidai.23
Gambar 10. Perdarahan pada ekstremitas Working Diagnosis
Syok Hemoragik Grade 3 ec Trauma Tumpul Syok
Syok adalah suatu kejadian klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik yang ditandai dengan adanya kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi adekuat yang dialirkan ke organ-organ vital tubuh. Munculnya hal ini diakibatkan kejadian pada hemostasis tubuh yang serius, perdarahan masif, trauma atau luka bakar (syok hipovolemik), infark miokard luas atau emboli paru (syok kardiogenik), sepsis akibat bakteri yang tidak tearkontrol (syok septik), tonus vasomotor yang tidak adekuat (syok neurogenik), dan respon imun (syok anafilaktik). Syok hipovolemik adalah kegagalan perfusi jaringan yang disebabkan karena kekurangan cairan intravaskuler. Proses kegagalan perfusi akibat dari kekurangan volume intravaskuler terjadi melalui penurunan aliran darah balik ke jantung yang menyebabkan daya hantaran oksigen dan perfusi jaringan tidak optimal yang dalam keadaan berat menyebabkan syok.7
Syok dibagi menjadi 3 fase, yakni fase presyok (kompensasi), syok dekompensasi dan end organ dysfunction (irreversible). Fase presyok atau kompensasi merupakan fase yang paling awal berjalan berdasarkan penyakitnya dan biasanya belum timbul gejala syok (asimptomatik) karena pada fase ini gangguan perfusi masih dikompensasi oleh fungsi fisiologis lainnya (takikardi, vasokonstriksi, peningkatan/penurunan TD ringan, penurunan urine output). Apabila terdeteksi bisa dilakukan intervensi dini. Pada fase kedua, yaitu syok dekompensasi, mekanisme kompensasi telah terganggu sehingga timbul tanda gangguan organ seperti takikardi, dispneu, diaphoresis, kulit dingin dan basah, oliguria, dan asidosis metabolik). Pada fase akhir atau end organ dysfunction, terdapat gangguan fungsi organ progresif seperti anuria, ARF, agitasi-coma, gangguan metabolik sistemik, dan lain-lain.7 Syok Hemoragik
Syok hemoragik merupakan salah satu penyebab tersering syok hipovolemik. Syok hipovolemik dapat disebabkan oleh kehilangan volume massive yang disebabkan oleh:
perdarahan gastro intestinal, internal dan eksternal hemoragi, atau kondisi yang menurunkan volume sirkulasi intravascular atau cairan tubuh lain, intestinal obstruction, peritonitis, acute pancreatitis, ascites, dehidrasi dari excessive perspiration, diare berat atau muntah, diabetes insipidus, diuresis, atau intake cairan yang tidak adekuat.8
Tabel 3. Klasifikasi syok hemoragik pada dewasa
Tabel 4. Klasifikasi syok hemoragik pada anak13
Epidemiologi
Syok hipovolemik yang disebabkan oleh terjadinya kehilangan darah secara akut (syok hemoragik) sampai saat ini merupakan salah satu penyebab kematian di negara-negara dengan mobilitas penduduk yang tinggi. Salah satu penyebab terjadinya syok hemoragik tersebut diantaranya adalah cedera akibat kecelakaan. Menurut WHO cedera akibat kecelakaan setiap tahunnya menyebabkan terjadinya 5 juta kematian diseluruh dunia. Angka kematian pada pasien trauma yang mengalami syok hipovolemik di rumah sakit dengan tingkat pelayanan yang lengkap mencapai 6%. Sedangkan angka kematian akibat trauma yang mengalami syok hipovolemik di rumah sakit dengan peralatan yang kurang memadai mencapai 36%.9
Etiologi
Beberapa penyebab tersering pada syok hemoragik diantara lain ada:10
1. Trauma: laserasi, luka tembus pada abdomen dan toraks, ruptur pembuluh darah besar 2. Perdarahan retroperitoneal
3. Rupturaneurisma
4. Paru: emboli pulmonal, Ca paru, penyakit paru yang berkavitas (TB, aspergillosis)
5. Obstetrik: plasenta previa, abruptio plasenta, ruptur kehamilan ektopik, ruptur kista ovarium
6. Perdarahan saluran pencernaan: varises esofagus, ulkus peptikum dan duodenum, Ca gaster dan esofagus
7. Koagulopati
8. Terapi antitrombosis Patofisiologi
Perdarahan akut menyebabkan penurunan curah jantung dan tekanan nadi. Perubahan ini dikenali oleh baroreseptor pada arkus aorta dan atrium. Dengan berkurangnya volume darah yang beredar, terjadi peningkatan rangsang simpatis yang kemudian akan menimbulkan peningkatan frekuensi nadi, vasokonstriksi, dan penurunan distribusi aliran darah pada organ- organ nonvital, seperti kulit, saluran pencernaan, dan ginjal.10
Pada perdaharan, terjadi respon-respon hormonal. CRH (Corticotropin-Releasing Hormone) terstimulasi secara langsung dan akan menyebabkan pelepasan glukokortikoid dan betaendorphin. Kelenjar pituitari posterior akan melepas vasopressin, menyebabkan retensi air pada tubulus distal. Renin dilepaskan oleh kompleks juxtamedularis sebagai respon dari penurunan MAP (Mean Arterial Pressure), sehingga meningkatkan aldosteron dan berujung resoprsi natrium dan air. Hiperglikemia sering didapatkan pada perdarahan akut karena glukagon dan growth hormone (GH) meningkat pada gluconeogenesis dan glikogenosis.
Peredaran katekolamin menghambat pelepasan dan aktivitas insulin secara relatif sehingga terjadi peningkatan kadar gula darah.10
Semakin memburuknya hipovolemia dan hipoksia jaringan, terjadi peningkatan ventilasi sebagai usaha kompensasi dan dapat menjadi asidosis metabolik dari karbon dioksida yang diproduksi. Secara keseluruhan bagian tubuh yang lain juga akan melakukan perubahan spesifik mengikuti kondisi tersebut. Terjadi proses autoregulasi yang luar biasa di otak dimana pasokan aliran darah akan dipertahankan secara konstan melalui MAP. Ginjal juga mentoleransi penurunan aliran darah sampai 90% dalam waktu yang cepat dan pasokan aliran darah pada saluran cerna akan turun karena mekanisme vasokonstriksi dari splanknik.
Pada kondisi tubuh seperti ini pemberian resusitasi awal dan tepat waktu bisa mencegah kerusakan organ tubuh tertentu akibat kompensasinya dalam pertahanan tubuh.10
Kemungkinan besar yang dapat mengancam nyawa pada syok hipovolemik berasal dari penurunan volume darah intravascular, yang menyebabkan penurunan cardiac output dan tidak adekuatnya perfusi jaringan. Kemudian jaringan yang anoxia mendorong perubahan
metabolisme dalam sel berubah dari aerob menjadi anaerob. Hal ini menyebabkan akumulasi asam laktat yang menyebabkan asidosis metabolik. Perdarahan akan menurunkan tekanan pengisian sirkulasi dan sebagai akibatnya akan menurunkan aliran balik vena. Sebagai hasilnya, curah jantung menurun di bawah normal dan timbul syok.10
Gejala
Seperti yang sudah dijelaskan diawal, syok dibagi menjadi 3 fase, dan berikut adalah tanda dan gejala pada setiap fase:10
1. Stadium kompensasi
a. Takikardi dan denyut nadi yang memantul akibat stimulasi saraf simpatik.
b. Gelisah dan iritabilitas yang berhubungan dengan hipoksia serebral.
c. Takipnea untuk mengimbangi hipoksia.
d. Penurunan ekskresi urine yang terjadi sekunder karena vasokonstriksi.
e. Kulit dingin dan pucat disebabkan oleh vasokonstriksi dan kulit hangat dan kering disebabkan oleh vasodilatasi (pada syok septik).
2. Stadium progresif (dekompensasi)
a. Hipotensi karena mekanisme kompensasi mulai mengalami kegagalan.
b. Tekanan nadi yang sempit, yang berkaitan dengan penurunan volume sekuncup; denyut nadi yang lemah, cepat, dan halus akibat penurunan curah jantung; pernapasan yang dangkal karena pasien bertambah lemah; penurunan ekskresi urine karena perfusi ginjal yang buruk terus berlanjut.
c. Kulit dingin dan basah akibat vasokonstriksi.
d. Sianosis yang berhubungan dengan hipoksia 3. Stadium irreversible (end organ dysfunction)
a. Keadaan tidak sadarkan diri dan tidak ada refleks yang disebabkan oleh penurunan perfusi serebral, ketidakseimbangan asam-basa atau elektrolit.
b. Tekanan darah menurun dengan cepat setelah terjadi dekompensasi.
c. Denyut nadi lemah akibat penurunan curah jantung.
d. Pernapasan lambat serta dangkal atau pernapasan Cheyne-Stokes yang terjadi sekunder karena depresi pusat pernapasan.
e. Anuria yang berhubungan dengan gagal ginjal.
Tatalaksana
Prinsip penanganan dasar syok hemoragik adalah menghentikan perdarahan dan menggantikan volume darah yang hilang.
o Pemeriksaan fisik
Hal yang penting adalah melakukan primary survey terlebih dahulu (ABCDE) kemudian secondary survey (pemeriksaan fisik dan penunjang).10
Kemudian bisa dilakukan dekompresi bila terjadi dilatasi lambung dengan memasukkan NGT. Khususnya pada anak-anak dengan trauma, sering terjadi dilatasi lambung yang bisa mengakibatkan hipotensi atau disritmia jantung yang tidak dapat diterangkan seperti bradikardia dari stimulasi n. vagus yang berlebihan. Distensi lambung ini juga nantinya akan menyulitkan terapi syok. Pada pasien tidak sadar, distensi lambung juga meningkatkan risiko aspirasi isi lambung dan bisa menjadi suatu komplikasi yang bisa menjadi fatal.10
Bisa juga dipasang kateter urin untuk memudahkan penilaian urin untuk evaluasi dan memantau urine output. Selain itu juga bisa untuk melihat apakah adanya hematuria.10
Menempatkan kepala pasien 5 inci lebih rendah daripada kaki akan sangat membantu dalam meningkatkan alur balik vena untuk menaikkan curah jantung (gambar 3). Namun, ini dikontraindikasikan untuk pasien dengan cedera servikal.
Posisi kepala dibawah ini adalah tindakan pertama dalam pengobatan berbagai syok.10
Gambar 11. Posisi penanganan syok
o Akses pembuluh darah
Harus segera didapatkan akses ke sistem pembuluh darah untuk resusitasi cairan dan transfusi darah ataupun pemberian obat-obatan. Paling baik dilakukan dengan memasukkan dua kateter IV ukuran besar sebelum mempertimbangkan jalur vena sentral. Tempat yang paling baik untuk dewasa adalah lengan bawah dan pada anak dibawah 6 tahun harus dicoba teknik penempatan jarum intraoseus sebelum menggunakan jalur vena sentral. Pada dewasa, apabila keadaan tidak memungkinkan untuk menggunakan pembuluh darah perifer, bisa digunakan akses pembuluh darah sentral (CVP).10
o Terapi cairan
Terlebih dahulu dihitung EBV (Estimated Blood Volume). Untuk mengetahui jumlah volume darah seseorang, biasanya digunakan patokan berat badan. Volume darah rata-rata pada orang dewasa kira-kira 7% dari berat badan. Bila penderita gemuk maka volume darahnya diperkirakan berdasarkan berat badan ideal. Volume darah anak-anak dihitung 8-9% dari berat badan (80-90 ml/kg). Kehilangan sampai 10% EBV dapat ditolerir dengan baik. Kehilangan 10-30% EBV memerlukan cairan lebih banyak dan lebih cepat. Kehilangan lebih dari 30-50% EBV masih dapat ditunjang untuk sementara dengan cairan sampai darah transfusi tersedia. Total volume cairan yang dibutuhkan pada kehilangan lebih dari 10% EBV berkisar antara 2-4x volume yang hilang.10
Untuk resusitasi awal, digunakan larutan isotonik. Cairan ini mengisi intravaskular dalam waktu singkat dan juga menstabilkan volume vaskular dengan cara menggantikan kehilangan cairan ke dalam ruang interstitial dan intraseluler.
Pilihan pertama adalah larutan RL (ringer laktat), kemudian pilihan kedua adalah NaCl fisiologis karena lebih berpotensi menyebabkan terjadinya asidosis hiperkhloremik (asidosis yang terjadi ketika tubuh kehilangan banyak sodium bikarbonat) dan kemungkinan ini meningkat jika fungsi ginjal kurang baik.10
Pada awalnya, cairan hangat diberikan dengan tetesan cepat sebagai bolus.
Dosis awal adalah 1-2 liter pada dewasa dan 20 ml/kg pada anak, diberikan dalam 30- 60 menit pertama. Perhitungan kasar untuk jumlah total volume kristaloid yang secara akut diperlukan adalah mengganti setiap millimeter darah yang hilang dengan 3 ml cairan kristaloid, sehingga memungkinkan restitusi volume plasma yang hilang ke dalam ruang interstitial dan intraseluler. Ini dikenal sebagai “hukum 3 untuk 1” (3 for 1 rule). Namun lebih penting untuk menilai respon penderia terhadap resusitasi cairan
dan bukti perfusi dan oksigenasi end-organ yang memadai, misalnya urine output, tingkat kesadaran dan perfusi perifer.10
Urine output (UO) merupakan indikator yang cukup sensitif untuk perfusi ginjal. Penggantian volume yang memadai seharusnya menghasilkan UO sekitar 0,5/ml/kg/jam pada orang dewasa, 1 ml/kg/jam pada anak dan 2 ml/kg/jam pada bayi dibawah umur 1 tahun. Bila produksi urin kurang atau menurun berarti resusitasi tidak cukup dan perlu ditambah penggantian volume dan usaha diagnostik.10
Setelah ada perbaikan hemodinamik yang jelas (tekanan sistolik ≥100, nadi
≤100, perfusi hangat, UO 0,5 ml/kg/jam), infus harus dilambatkan dan biasanya tidak diperlukan transfusi. Namun jika hemodinamik turun, teruskan cairan (2-3x EBV), jika membaik tetapi Hb <8 g, Ht <25%, beri transfusi darah dan koloid.10
o Transfusi darah
Pemberian darah tergantung dengan respon penderita terhadap cairan. Tujuan utama transfusi drah untuk memperbaikin oxygen carrying capacity. Pengobatan mencakup transfusi darah lengkap, apabila darah lengkap tidak tersedia, plasma biasanya dapat menggantikan darah lengkap. Bila darah golongan yang sesuai tidak tersedia, dapat digunakan universal donor yaitu golongan O dengan titer anti A rendah (Rh negatif) atau packed red cell-O. Plasma tidak dapat memulihkan hematokrit normal, tetapi manusia biasanya dapat bertahan pada penurunan hematokrit sampai kira-kira sepertiga normal sebelum menimbulkan akibat serius jika curah jantung mencukupi. Karena itu pada keadaan akut cukup beralasan untuk menggunakan plasma dalam menggantikan darah lengkap guna mengobati syok hemoragik.10
Apabila plasma juga tidak tersedia, bisa diberikan dekstran, suatu polimer posakarida glukosa yang besar. Dekstran dengan besar molekul yang sesuai tidak dapat melewati pori kapiler dank arena itu dapat menggantikan protein plasma sebagai bahan osmotik koloid.10
Gambar 12. Algoritma tatalaksana resusitasi syok hemoragik pada anak17 o Laparotomi
Laparatomi merupakan prosedur pembedahan yang melibatkan suatu insisi pada dinding abdomen hingga ke cavitas abdomen. Prosedur ini dapat direkomendasikan pada pasien yang mengalami nyeri abdomen yang tidak diketahui penyebabnya atau pasien yang mengalami trauma abdomen. Beberapa indikasi dilakukannya laparotomi adalah sebagai berikut:11
1. Trauma abdomen (tumpul atau tajam) 2. Peritonitis
3. Sumbatan pada usus halus dan besar
4. Apendisitis yang mengacu pada radang apendiks
Gambar 13. Alur penatalaksanaan trauma tumpul abdomen dengan curiga perdarahan internal Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi pada trauma tumpul abdominal meliputi:12
o Cedera iatrogenik merupakan cedera yang disebabkan oleh kesalahan diagnosis, komplikasi atau kekeliruan pribadi seorang dokter.
o Intra-abdominal sepsis and abscess o Resusitasi yang inadekuat
o Delayed splenic rupture (DSR) biasanya terjadi 2-70 hari pasca trauma Sedangkan komplikasi yang mungkin terjadi pada syok meliputi:12
o Sindrom distress pernapasan akut o Nekrosis tubuler akut
o Disseminated intravascular coagulation (DIC) kondisi dimana terjadi pembekuan darah berlebihan sehingga menyumbat aliran darah.
o Hipoksia serebral o Kematian
Prognosis
Secara umum, keadaan pasien yang stabil menjadi salah satu faktor untuk memprediksi keberhasilan manajemen non-operatif. Tatalaksana non-operatif pada anak-anak dengan trauma tumpul abdomen menunjukkan keberhasilan hingga 95%. Grading berdasarkan CT-scan juga menunjukan observasi yang baik pada pasien dengan trauma tumpul pada abdomen dengan cedera lien. Secara keseluruhan pasien dengan cedera lien yang ringan memiliki keluaran yang baik dengan tatalaksana konservatif, namun bagi pasien dengan splenektomi selalu memiliki risiko terjadinya infeksi di kemudian hari.16
Kesimpulan
Anak usia 5 tahun dengan keluhan nyeri perut setelah kecelakaan motor ini mengalami syok hemoragik grade 3 yang disebabkan oleh trauma tumpul pada bagian abdomen. Perlu dilakukan resusitasi cairan dan transfusi darah secepatnya. Hipotesis diterima.
Daftar Pustaka
1. Team INTC. Basic Trauma Cardiac Life Support (BTCLS) in Disaster. Jakarta:
Sagung Seto; 2014:132-9.
2. Aprilia M, Wreksoatmodjo B. Pemeriksaan Neurologis pada Kesadaran Menurun.
cdk-233. 2015;42(10):780–6.
3. Tim Bantuan Medis Panacea. Basic life support. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2012:45- 56.
4. Sjamsuhidajat R. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2010: h.960-3 5. Richards J, McGahan J. Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) in
2017: What Radiologists Can Learn. Radiology. 2017;283(1):30-48.
6. Wang, Y. C. et al. Hollow Organ Perforation In Blunt Abdominal Trauma: The Role of Diagnostic Peritoneal Lavage. Academic Emergency Medicine. 2012;30: 570-573.
7. Wacker, D. A. & Winters, M. E. Shock. Emergency Medicine. Clinic. North Am.
2014;32:747–758.
8. Dewi E, Rahayu S. Kegawatdaruratan Syok Hipovolemik. Berita Ilmu Keperawatan.
2011;2(2):93-96.
9. Lupy I, Kumaat L, Mulyadi N. Hubungan Pengetahuan Perawat Tentang Syok Hipovolemik Dengan Penatalaksanaan Awal Pasien Di Instalasi Gawat Darurat Rsup Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. J Keperawatan UNSRAT. 2014;2(2):106-176.
10. Lubis B. Syok Hemoragik. Departemen Anastesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokeran Universitas Sumatera Utara Medan. 2019.
11. Mutholib A. Kajian Tentang Laparotomi. Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang. 2018.
12. Legome E. Blunt Abdominal Trauma Clinical Presentation: History, Physical Examination, Complications [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2021 [cited 14 November 2021]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/1980980- clinical#b3
13.Lavoie M, Nance ML. Approach to the injured child. In: Fleisher & Ludwig's Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 7th ed, Bachur RG, Shaw KN (Eds), Lippincott Williams and Wilkins 2016.
14. Zemaitis MR, Planas JH, Waseem M,2021. Trauma Secondary Survey. [cited 2021 14 November]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44190 2 / 15. Legome, E, Keim SM, Salomone JP, Udeani J. Blunt Abdominal Trauma Workup:
Approach Considerations, Blood Studies, Urine Studies [Internet]. Medscape: 2021
[Cited 16 November 2021].Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/1980980-workup#showa l l
16. Waseem M, Bjerke S. Splenic Injury [Internet]. Florida: StatPearls; 2021 [cited 15 November 2021]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441993/
17. Caldwell, John MA, Ziglar RN, et al. Hemorrhagic shock in children understanding the underlying mechanisms of shock syndrome. AJN The American Journal of Nursing. 2011;101:25-27.
18. Mayasari D, Pratiwi A. Penatalaksanaan Hematotoraks Sedang Et Causa Trauma Tumpul. J AgromedUnila. 2017;4(1):37-41.
19. Boersma W, Stigt J, Smit H. Treatment of haemothorax. Respiratory Medicine.
2010;104(11):1583-1587.
20. Hartanto S. BAB II TINJAUAN PUSTAKA. Abdomen adalah bagian tubuh yang berbentuk rongga - PDF Free Download [Internet]. adoc.pub. 2021 [cited 22 November 2021]. Available from: https://adoc.pub/bab-ii-tinjauan-pustaka-abdomen- adalah-bagian-tubuh-yang-ber.html
21. Sander A. Ruptur Lien Akibat Trauma Abdomen: Bagaimana Pendekatan Diagnosis dan Penatalaksanaannya. Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang.
2019;14(1):15-24.
22. Yoon W, Kim J, Jeong Y, Seo J, Park J, Kang H. Pelvic Arterial Hemorrhage in Patients with Pelvic Fractures: Detection with Contrast-enhanced CT. RadioGraphics.
2004;24(6):1591-1605.
23. Parahita P, Kurniyanta P. Penatalaksanaan Kegawatdaruratan pada Cedera Fraktur Ekstremitas. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. 2011.
