Acute Kidney Injury (AKI) Pada Pasien Sakit Kritis

Acute Kidney

Injury (AKI) Pada Pasien Sakit Kritis

DR. dr. Faisal Muchtar, SpAn-KIC

EPIDEMIOLOGI AKI

!"##$%&'()*+,$&-./ 01

2.3.4$# -*%*5

6"25&'*41*+,$&-./1 01

2.52&2715"2'13./*8 #*("-71 9"%'-*2 &:71%.;-"'"<&+ /-$=2

20% 50% 20-30%

PASIEN RAWAT RS PASIEN ICU

Mengalami AKI tahap I selama rawatannya

Membutuhkan RRT

1Fatoni AZ, Kestriani ND. Acute Kidney Injury (AKI) pada Pasien Kritis. Maj Anest dan Crit Care. 2018;36(2):64–75.

2Bellomo R, Ronco C, Mehta RL, Asfar P, Boisramé-Helms J, Darmon M, et al. Acute kidney injury in the ICU: from injury to recovery:

reports from the 5th Paris International Conference. Ann Intensive Care. 2017;7(1):1–40.

3Griffin BR, Liu KD, Teixeira JP. Critical Care Nephrology: Core Curriculum 2020. Am J Kidney Dis. 2020;75(3):435–52.

AKI PADA

PASIEN KRITIS

Mortaliti : 40-60%

ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL

DEFINISI AKI

1Georgi Abraham NV. AKI in ICU – Diagnosis and Management. 2017; Available from:http://www.apiindia.org/pdf/medicine_update_2017/mu_123.pdf

2Gameiro J, Fonseca JA, Jorge S, Lopes JA. Acute kidney injury definition and diagnosis: A narrative review. J Clin Med. 2018;7(10):1–13.

3Melyda. Diagnosis dan Tatalaksana Acute Kidney Injury (AKI) pada Syok Septik. Cdk-259. 2017;44(12):907–8.

↓ F U N G S I G IN JA L (7 H A R I) GF R ↓

KREATININ SERUM ↑

PRODUKSI URIN ↓

PERUBAHAN DEFINISI AKI

Risk, Injury, Failure, Loss, End Stage (RIFLE) , 2004

Acute Kidney Injury Network (AKIN), 2007

Kidney Disease : Improving Global outcome (KDIGO), 2012

1Georgi Abraham NV. AKI in ICU – Diagnosis and Management. 2017; Available from:http://www.apiindia.org/pdf/medicine_update_2017/mu_123.pdf

2Gameiro J, Fonseca JA, Jorge S, Lopes JA. Acute kidney injury definition and diagnosis: A narrative review. J Clin Med. 2018;7(10):1–13.

3Melyda. Diagnosis dan Tatalaksana Acute Kidney Injury (AKI) pada Syok Septik. Cdk-259. 2017;44(12):907–8.

Peter et al., Acute kidney injury in the critically ill: an updated review on pathophysiology and management, ICM, 2021

HUBUNGAN ANTARA AKI, AKD DAN CKD

ACUTE KIDNEY INJURY : SINDROM YANG HETEROGEN

Penyebab : Sepsis, CO yang rendah, toksisiti.

Gambaran klinis : severity, evolusi.

Patofisiologi :

hipoperfusi,

inflamasi.

Paparan Kerentanan

• Sepsis

• Sakit kritis

• Syok sirkulatori

• Luka bakar

• Bedah jantung (terutama CPB)

• Bedah mayor (non cardiac)

• Obat-obat nefrotoksik

• Agen radiokontras

• Hewan & tanaman beracun

• Dehidrasi

• Geriatri

• Jenis kelamin perempuan

• Ras kulit hitam

• CKD

• Penyakit kronis (jantung, paru, liver)

• Diabetes mellitus

• Kanker

• anemia

FAKTOR RESIKO

Walther CP, Podoll AS, Finkel KW. Summary of clinical practice guidelines for acute kidney injury. KDIGO AKI Guidel. 2012;42(1):7–14.

ETIOLOGI AKI

Makris K, Spanou L. Acute Kidney Injury : Definition , Pathophysiology and Clinical Phenotypes. 2016;37(2):85–98.

AKI p o st be da h mayo r (N o n c ar d ia c)

Kellum, et al. 2021. Nature Review, Nephrology, https://doi.org/10.1038/

AKI p o st be da h mayo r (C ar d ia c)

Wang, Y. & Bellomo, R. (2017) Cardiac surgery-associated acute kidney injury: risk factors, pathophysiology and treatment Nat. Rev. Nephrol.doi:10.1038/nrneph.2017.119

AKI p ad a S ep si s

Zarzou, A., Agarwal A, 2011, J Am Soc Nephrol 22: 999 –1006

SEPTIC ASSOCIATED ACUTE KIDNEY INJURY (S-AKI)

SEPTIC ASSOCIATED ACUTE KIDNEY INJURY (S-AKI)

“Sepsis-associated acute kidney injury can occur in the absence of overt signs of hypoperfusion and clinical signs of hemodynamic instability”

Microcirculatory and inflammatory alterations

EFEK AKI TERHADAP ORGAN LAINNYA

>+$'.1?$%=1@%A$-(

6.5*'")-.%*4

!*-/&")-.%*4

Ensefalopati Uremicum

Kellum JA,et al. Acute kidney injury. 2021;7(1).

Klasifikasi Singkatan Karakterisitik Kejadian Primer Kejadian Sekunder Acute cardio-renal

syndrome

CRS tipe 1 Perburukan fungsi jantung mendadak yang menyebabkan AKI

AHF, ACS, syok kardiogenik

AKI

Chronic cardio-renal syndrome

CRS tipe 2 Perburukan fungsi jantung kronis yang mengarah ke kerusakan ginjal kronis yang

progresif

& permanen

CHD CKD

Acute reno-cardiac syndrome

CRS tipe 3 AKI menyebabkan disfungsi akut jantung

AKI AHF, ACS syok aritmia

Chronic reno-cardiac syndrome

CRS tipe 4 CKD yang menyebabkan gangguann fungsi jantung dan/atau meningkatkan

resiko

kejadian kardiovaskular

CKD CHD, AHF ACS

Secondary cardio-renal syndrome

CRS tipe 5 Gangguan sistemik yang menyebabkan disfungsi jantung dan ginjal (yaitu syok septik, vaskulitis)

Peny sistemik (co:sepsis) AKI, CKD, AHF, CHD, ACS

Ca rd io Re n al S yn d ro me

Biomarker AKI

Mekanisme Kerusakan Ginjal

Biomarker

Iskemia KIM-1, NGAL, MCP-1, Cyr61

Hipoksia L-FAB

Cell-cycle arrest IGFBP 7, TIMP-2

Lokasi Kerusakan Biomarker

Glomerular Urine: protein total, β2- microglobulin, Albumin, dan

α1-microglobulin Darah : creatinine, cystatin

C, and NGAL

Tubulus proksimal KIM-1, NAG, netrin-1, IL-18, L-FABP, NET-3, HGF,

IGFBP 7, dan TIMP-2 Tubulus distal NGAL, GST-α/𝜋𝜋, cystatin

C, Cyr61, NET-3 Ductus colecticus Calbindin D28

1Ostermann M. Acute kidney injury 2016 : diagnosis and diagnostic workup. Crit Care

2.Wang K, Xie S, Xiao K, Yan P, He W, Xie L. Biomarkers of Sepsis-Induced Acute Kidney Injury. Biomed Res Int. 2018;14–15:147–63.

TATALAKSANA AKI PADA PASIEN KRITIS (KDIGO)

Jamme M, et al. Outcome of acute kidney injury: how to make a difference?. Ann Intensive Care. 2021;11

1. Pemilihan Cairan Untuk Koreksi Volume :

2. Merekomendasikan resusitasi cairan terkontrol dan menghindari overload (1C).

3. Merekomendasikan untuk tidak menggunakan starch (1A) dan menyarankan untuk tidak menggunakan gelatin atau dekstrans untuk resusitasi cairan (2C).

4. Merekomendasikan koreksi hipovolemia/dehidrasi menggunakan kristaloid isotonik pada pasien yang menerima media kontras intravaskular (1B).

5. Merekomendasikan pemantauan kadar klorida dan status asam-basa secara teratur dalam situasi di mana larutan kaya klorida digunakan.

6. Menyarankan penggunaan kristaloid seimbang untuk resusitasi dalam volume besar (2C).

7. Menyarankan penggunaan albumin jika koloid

dianggap perlu untuk pengobatan pasien dengan syok septik (2C).

Joannidis M, Druml W, Forni LG, Groeneveld ABJ, Honore PM, Hoste E, et al. Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care

Tatalaksana AKI di ICU

1. Atasi Hipovolume

B.#&4&8*% !*&-*%

1.Kellum, J.A. 2018. Nature Review. https://doi.org/10.1038/s41581-018-0008-4

2.Griffin BR, et al. Critical Care Nephrology: Core Curriculum 2020. Am J Kidney Dis. 2020;

Fase A (0-6 jam): volume agresif pada awal resusitasi (misalnya, 30 mL/kg kristaloid

intravena)

2. Atasi Kelebihan Cairan

80 mg Furosemid iv

2 jam

Dosis dapat ditingkatkan 2x, (maksimal 200 mg single dose

IV furosemide dalam 24 jam.

Dapat

ditambahkan chlorothiazide (500 - 1000 mg IV)

Tidak Berespon

RRT

Okusa,M.D., UptoDate 2021. Overview of the management of acute kidney injury (AKI) in adults

3. Atasi Imbalans Elektrolit

Hiperkalemia Hiperfosfatemia Hipokalsemia

Hipomagnesemia Hipermagnesemia Hiperuricemia

Bruno JJ, Canada NL. Electrolytes , and Acid-Base Disorders Handbook. 2020

Hiperkalemia Hiperfosfatemia

Phospate Binding Agent

ASPEN, Fluids, Electrolytes, and Acid–Base Disorders Handbook. 2020

4. Koreksi Kelainan Asam-Basa

5. Managemen Nutrisi

Asidosis Metabolik

Alkalosis Metabolik

Kebutuhan Energi : 20-30 kkal/kgBB/hari

Protein non katabolic non dialysis : 0.8 – 1 gr/kgBB/hari Protein pasien dialysis : 1.0 – 1.5 gr/kgBB/hari

Hiperkatabolik & CRRT : 1.7 gr/kgBB/hari

1Fiaccadori E, Sbatino A, Brazzoni R, Carrero JJ, Cupisti A, Waele ED, et al. ESPE guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease. ESPEN Guideline 2021

2Waikar S.S, Boventre J.V. Acute Kidney Injury in Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th ed

6. Pemantauan Uremia dan Pencegahan perdarahan

7. Monitoring dan Evaluasi

1. Kreatinin serum, elektrolit, kalsium, dan fosfat diukur setiap hari

2. Pantau berat badan harian, asupan cairan, dan urin

output untuk menilai keseimbangan cairan harian

REKOMENDASI

Diuretik Vasopressor Vasodilator

Target TD sistolik 140-190 mmHg pada pasien dengan perdarahan cerebral akut yg dirawat hipertensi berat (1C) Rekomendasi untuk MAP 65-

70 mmHg pada normotensi, dan 80-85mmHg (target untuk

pasien HT) (1C)

Hindari dopamin dosis rendah untuk perlindungan terhadap

AKI (1A)

Hindari levosimendan pada pasien bedah jantung dengan dengan kondisi fungsi ventikel kiri yang

buruk sebelum operasi (1B).

Hindari loop diuretik untuk pencegahan AKI (1B)

Diuretik untuk mengontrol atau menghindari kelebihan cairan digunakan pada pasien

yang responsif terhadap diuretik (2D)

Norepinefrin (dengan koreksi volume) adalah DOC untuk

hipotensi dan

merekomendasikan vasopressin pada vasoplegik shock post op

cardiac (2C)

Hindari fenoldopam atau peptida natriuretik pada pasien sakit kritis

atau operasi kardiovaskular yang berisiko AKI (2B)

Joannidis M, Druml W, Forni LG, Groeneveld ABJ, Honore PM, Hoste E, et al. Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care

REKOMENDASI

Sedasi

Target GD

Tata Laksana : sesuai KDIGO

Sedasi yang lebih singkat menggunakan propofol atau

dexmedetomidine

Target GDS < 180 mg/dL

Jamme M, et al. Outcome of acute kidney injury: how to make a difference?. Ann Intensive Care. 2021;11

LUARAN AKI

● AKI ditandai dengan:

penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba,

peningkatan serum

kreatinin dan penurunan urine output yang

berlangsung selama 7 hari.

● Tujuan pengelolaan AKI yang utama adalah

mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut dan

mempertahankan pasien tetap hidup sampai faal ginjalnya kembali ke fungsi normal.

Kesimpulan

Deteksi dini AKI & manajemen tatalalaksana yang tepat bertujuan untuk mencegah perburukan

kondisi, mempertahankan fungsi ginjal dan mengurangi resiko kematian di ICU

Terima

Kasih

Acute Kidney Disease

Acute kidney disease (AKD) defined as an AKI episode that lasts longer than 7 days but

less than 90 days has recently been

proposed as a concept

Pickkers, P., Darmon, M., Hoste, E., Joannidis, M., Legrand, M., Ostermann, M., Prowle, J. R., Schneider, A., & Schetz, M. (2021). Acute kidney injury in the

critically ill: an updated review on pathophysiology and management. Intensive Care Medicine, 47(8), 835–850. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06454-7

Kategori Kriteria Kadar Kreatinin Serum dan GFR

Kriteria UO

RIFLE AKIN* KDIGO

^*

(1) Risk

↑ SCr > 1,5X nilai dasar atau ↓ GFR >25%

↑ SCr > 1,5 – 2x nilai dasar atau > 0,3 mg/dL

↑ SCr 1,5 – 1,9 x nilai dasar atau ↑ > 0,3 mg/dL

<0,5mL/kgBB/jam selama 6 – 12 jam

(2) Injury

↑ SCr > 2X nilai dasar atau ↓ GFR > 50%

↑ SCr >2 – 3x nilai dasar ↑ SCr 2,0 – 2,9 x nilai dasar <0,5mL/kgBB/

jam, >12 jam

(3) Failure

↑ SCr > 3X nilai dasar atau >4 mg/ dL dengan

↑ akut >0,5 mg/dL atau ↓ GFR>75%

↑ SCr >3x nilai dasar atau >4,0 mg/dL , dengan

↑ akut 0,5 mg/dL atau inisiasi RRT

↑ SCr >3x nilai dasar atau >4,0 mg/dL atau inisiasi RRT

<0,3 mL/kgBB/

jam, >24 jam atau anuria >12 jam

Loss Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 4 minggu End stage Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 3 bulan

*AKIN : Tanpa baseline SCr awal, ↑ SCr 2x pemeriksaan selama 48 jam

*KDIGO stage 3 UO: <GFR 35 mL/min pada pasien usia < 18 Th

1.Gameiro J, Fonseca JA, Jorge S, Lopes JA. Acute kidney injury definition and diagnosis: A narrative review. J Clin Med. 2018;7(10):1–13.