Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan e-ISSN:
J-REMIKES Vol. 2 No. 2 34
Analisis Kesesuaian Kode Penyakit Neoplasma di Rumah Sakit X
Analysis of Conformity Codification of Neoplasms at X Hospital
Hendwita Citraningrum¹, Zahrasita Nur Indira², Dion Romodon
31*, 2, 3 Universitas Muhammadiyah Purwokerto Jl. Letjend Soepardjo Roestam, Purwokerto
Korespondensi e-mail: [email protected]
ABSTRAK
Neoplasma adalah penyakit pertumbuhan sel. Neoplasma atau tumor adalah massa abnormal jaringan yang pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasikan dengan pertumbuhan jaringan normal serta terus demikian walaupun rangsangan yang memicu perubahan tersebut telah berhenti.
Neoplasma terdiri dari sel-sel baru yang mempunyai bentuk, sifat, dan kinetika yang berbeda dari sel normal asalnya. Dalam penanganan kasus yang kompleks tersebut dibutuhkan tindakan dan runtutan pengobatan yang kompleks pula sehingga diperlukan kode penyakit yang lebih spesifik supaya dapat menggambarkan kondisi penyakit secara lebih detail/lengkap. Dalam pengkodean neoplasma, ada 3 aspek yang harus diperhatikan dalam melakukan pengkodean kasus atau penyakit neoplasma yaitu lokasi tumor (menunjukkan lokasi sel tumor), sifat tumor (menggambarkan struktur dan jenis sel atau jaringan dibawah mikroskop), perangai/perilaku (ganas, jinak dan insitu). Tujuan penelitian ini adalah diketetahuinya tingkat keakuratan kode diagnosis utama pada pasien dengan penyakit neoplasma pada dokumen rekam medis di Rumah Sakit X. Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif kuantitatif adalah suatu metode yang bertujuan untuk membuat gambar atau deskriptif tentang suatu keadaan secara objekt if yang menggunakan angka, mulai dari pengumpulan data, penafsiran terhadap data tersebut serta penampilan dan hasilnya. Hasil dari penelitian ini yaitu di Rumah Sakit X masih belum terdapat SPO tentang penggunaan kode morfologi untuk kasus Neoplasma, penentuan kode berdasarkan hasil PA belum terlaksana dengan baik dan penambahan kode morfologi di aplikasi SIMRS masih belum ada.
Kata kunci: Neoplasma, kodifikasi, keakuratan diagnosis
ABSTRACT
Neoplasm is a disease of cell growth. A neoplasm or tumor is an abnormal mass of tissue that grows excessively and is not coordinated with normal tissue growth and continues to do so even though the stimulus that triggered the change has stopped. Neoplasms consist of new cells that have a different shape, properties, and Kinetics from normal cells of origin. In dealing with these complex cases, complex procedures and treatment sequences are also required, so more specific disease codes are needed to describe the disease condition in more detail/completely. In coding neoplasms, there are 3 aspects that must be considered in coding cases or diseases of neoplasms, namely the location of the tumor (indicates the location of tumor cells), the nature of the tumor (describes the structure and type of cells or tissues under a microscope), temperament/behavior (malignant, benign and in situ).
The purpose of this study was to determine the accuracy of the main diagnostic codes in patients with neoplasms in medical r ecord documents at X Hospital. This study uses quantitative descriptive research methods, which are methods that aim to create an objective picture or description of a situation using numbers, ranging from data collection, Data Interpretation and appearance and results.
The results of this study in X Hospital there is still no SPO regarding the use of morphological codes for neoplasm cases, the determination of codes based on PA results has not been done well and the addition of morphological codes in the SIMRS application is still lacking.
Keywords: Neoplasm, codification, accuracy of diagnosis
Pendahuluan
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 Perekam Medis dan Informasi Kesehatan adalah seorang yang telah lulus pendidikan Rekam Medis dan informasi kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan. Menurut Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2013 Tentang Jabatan Fungsional Perekam Medis Dan Angka Kreditnya. Tugas pokok Perekam Medis adalah melakukan kegiatan pelayanan rekam medis informasi kesehatan yang meliputi persiapan, pelaksanaan, dan pelaporan dan evaluasi.
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 1165/MENKES/SK/2007/bab 1, pasal 1 ayat 4 pelayanan rawat jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di Rumah Sakit. Menurut Nursalam (2007), pelayanan rawat inap merupakan salah satu unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan secara komprehensif untuk membantu menyelesaikan masalah yang dialami oleh pasien, dimana unit rawat inap merupakan salah satu revenue center rumah sakit sehingga tingkat kepuasan pelanggan atau pasien bisa dipakai sebagai salah satu indikator mutu pelayanan.
Koding adalah mengklasifikasikan data dan menunjuk suatu representasi bagi data tersebut. Dalam bidang kesehatan, koding berarti pemakaian angka untuk mewakili penyakit, prosedur dan alat/bahan yang digunakan dalam pemberian pelayanan kesehatan. Koding untuk penyakit biasanya ditulis dalam bentuk alfanumerik dan untuk tindakan biasanya ditulis dalam bentuk angka. Salah satu panduan yang dibuat oleh WHO yaitu ICD-10 adalah International Classification of Disease for Oncology (ICD-10) yang diterbitkan pada tahun 2000 dan merupakan edisi ketiga yang digunakan untuk kodifikasi kasus neoplasma dan dibahas secara lebih spesifik. Kode yang terdapat dalam ICD-10 tidak hanya kode topografi dan morfologi akan tetapi kode derajat keganasan juga terdapat di dalamnya. Dalam BAB II pada ICD-10 kode topografi dapat menggambarkan sifat neoplasma (ganas jinak, in situ, atau tidak pasti jenisnya), sedangkan dalam ICD-10 sifat keganasan neoplasma dijelaskan pada kode morfologi yang lebih spesifik. Kode morfologi memiliki lima digit kode antara M-8000/0 sampai M-9989/3. Empat digit pertama mengindikasikan histologis yang spesifik sedangkan kode setelah garis miring (/) menunjukan kode sifat dan digit tambahan keenam menunjukan kode diferensiasi.
Diagnosis adalah suatu penyakit atau keadaan yang diderita oleh seorang pasien yang menyebabkan seorang pasien memerlukan atau mencari dan menerima asuhan medis atau tindakan medis (medical care). Diagnosis utama yang spesifik akan memudahkan petugas koding dalam menentukan kode utama yang sesuai dengan diagnosis yang tertulis pada kolom diagnosis utama.
Keakuratan kode diagnosis memiliki peranan penting dalam proses pelaporan dan indeks penyakit.
Dalam pengkodean neoplasma, ada 3 aspek yang harus diperhatikan dalam melakukan pengkodean kasus atau penyakit neoplasma yaitu lokasi tumor (menunjukkan lokasi sel tumor), sifat tumor (menggambarkan struktur dan jenis sel atau jaringan dibawah mikroskop), perangai/perilaku (ganas, jinak dan insitu). Dalam prakteknya Rumah Sakit X telah melaksanakan Standar Pengkodean dengan menggunakan ICD-10. Dalam pelaksanaannya masih dijumpai kode- kode yang kurang akurat khususnya pada kasus penyakit neoplasma pasien rawat inap. Hal ini disebabkan petugas koding tidak menggunakan hasil PA (patologi anatomi) ketika menetapkan kode, diakibatkan hasil PA yang belum keluar pada saat pengkodean penyakit. Padahal hasil PA berguna untuk menetapkan kode morfologi neoplasma.
Menurut (Oktamianiza, 2019) neoplasma adalah penyakit akibat pertumbuhan tidak normal dari sel- sel jaringan tubuh yang berubah menjadi sel kanker. Dalam perkembangannya sel-sel kanker ini dapat menyebar kebagian tubuh lainnya sehingga dapat menyebabkan kematian. Neoplasma terdiri dari sel-sel baru yang mempunyai bentuk, sifat, dan kinetika yang berbeda dari sel normal asalnya. Dalam penanganan kasus yang kompleks tersebut dibutuhkan tindakan dan runtutan pengobatan yang kompleks pula sehingga diperlukan kode penyakit yang lebih spesifik supaya dapat menggambarkan kondisi penyakit secara lebih detail/lengkap. Tujuan penelitian ini adalah diketetahuinya tingkat keakuratan kode diagnosis utama pada pasien dengan penyakit neoplasma pada dokumen rekam medis di Rumah Sakit X.
J-REMIKES Vol. 2 No. 2 Metode
Metode penelitian ini adalah deskriptif kuantitatif. Metode penelitian deskriptif kuantitatif adalah suatu metode yang bertujuan untuk membuat gambar atau deskriptif tentang suatu keadaan secara objektif yang menggunakan angka, mulai dari pengumpulan data, penafsiran terhadap data tersebut serta penampilan dan hasilnya (Arikunto,2006). Penelitian ini bertujuan untuk mendeskripsikan Kesesuaian Kodifikasi Neoplasma di RS X pada bulan September dengan jumlah sampel penelitian sebanyak 30 sampel.
Hasil
1. Tata Cara Pelaksanaan Mengenai Kodifikasi Diagnosis Neoplasma di Rumah Sakit X Pada dokumen rekam medis rawat inap kasus neoplasma mengenai kodifikasi dan masalah-masalah yang berkaitan dengan kesehatan, ICD-10 dijadikan sebagai acuan bagi petugas rekam medis dalam melakukan penggolongan penyakit dan masalah yang berkaitan dengan kesehatan untuk keperluan data mordibitas dan mortalitas. Dalam melakukan kodefikasi kasus neoplasma maka yang digunakan adalah ICD-10 yang merupakan edisi terbaru yang diterbitkan pada tanggal 5 Januari 2010 dan sudah disosiliasikan kepada seluruh petugas di Bagian Rekam Medis.
Pada hasil penelitian, prosedur tersebut telah memuat semua kegiatan yang berhubungan dengan kodifikasi dan lebih mengacu kepada aturan tentang tata cara penggunaan ICD-10 Volume 2 mengenai langkah-langkah dalam penetapan kode penyakit. Rumah Sakit X untuk pengkodean dibagi menjadi 2 yakni koding rawat jalan dan koding rawat inap. Pengkodean di Rumah Sakit X dilakukan secara bridging system.
2. Keakuratan Kode Diagnosis Neoplasma
Pada penelitian ini, peneliti mengambil sampel sebanyak 30 dokumen rekam medis rawat inap dan rawat jalan dengan diagnosis utama Neoplasma bulan September 2022. Studi dokumentasi yang dilakukan peneliti adalah dengan mencatat nomor rekam medis, diagnosis penyakit pada dokumen rekam medis dan mencatat kode diagnosis pada dokumen rekam medis. Kemudian peneliti mengambil data dari dokumen rekam medis rawat inap dan rawat jalan berupa diagnosis utama dan kode diagnosis pada lembaran ringkasan masuk dan keluar (RM 1). Hasil penelitian inj menunjukkan tingkat keakuratan kode diagnosis pada dokumen rekam medis dengan kategori akurat berjumlah 30 (100%) dan dokumen rekam medis dengan kategori tidak akurat berjumlah 0 (0 %).
Pembahasan
1. Tata Cara Pelaksanaan Mengenai Kodifikasi Diagnosis Neoplasma di Rumah Sakit X
Pada hasil penelitian, prosedur tersebut telah memuat semua kegiatan yang berhubungan dengan kodifikasi dan lebih mengacu kepada aturan tentang tata cara penggunaan ICD-10 Volume 2 mengenai langkah-langkah dalam penetapan kode penyakit. Rumah Sakit X untuk pengkodean dibagi menjadi 2 yakni koding rawat jalan dan koding rawat inap. Pengkodean di Rumah Sakit X dilakukan secara bridging system. Diagnosa neoplasma ini didapatkan dari penyakit utama yang diderita pasien selain dari penyakit utama yang diderita oleh pasien, juga berdasarkan pada kondisi klinis dan ditunjang dengan hasil pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan Patologi Anatomi (PA). Kemudian diagnosis utama neoplasma dikoding menggunakan ICD-10 dan kode yang dihasilkan ditulis pada riwayat masuk dan keluar rumah sakit (RM 1) yang dilaksanakan oleh petugas koding. Peneliti melakukan observasi pada proses pengkodean diagnosis yang dilakukan oleh para petugas koding.
Hasil observasi proses pengkodean diagnosis di Rumah X dapat dilihat pada tabel berikut:
Tabel 1 Check List Observasi Pengkodean Diagnosis
No Aspek yang diamati Ya Tidak
1 Petugas koding membuka formulir ringkasan masuk dan keluar
√
2 Petugas koding membaca diagnosis yang ditulis dokter
√
3 Petugas koding melihat hasil pemeriksaan penunjang (bagi yang sudah ada hasilnya)
√
4 Petugas koding mencari leadterm/kata kunci √
5 Petugas koding menentukan pilihan kode istilah diagnosis sesuai diagnosis yang tertera pada lembaran ringkasan keluar masuk pada ICD-10 volume 3
√
6 Petugas koding mencocokkan hasil koding
diagnose yang ada pada ICD-10 volume 3 dengan yang ada di ICD-10 volume 1
√
7 Petugas koding menuliskan hasil kode diagnosis pada lembar ringkasan keluar masuk
√
Dari tabel diatas Pengkodean diagnosis neoplasma oleh petugas koding di Rumah Sakit X menggunakan ICD-10 volume 1 dan 3. Hal ini ditunjang dengan wawancara peneliti dengan petugas koding. Tetapi masih dijumpai juga petugas koding langsung menggunakan ICD-10 volume 3 untuk menentukan kode penyakit tidak melalui volume 2 karena dari ICD-10 volume 3 sudah dipastikan kodenya, kecuali ditemukan kasus baru yang masih ragu maka mengeceknya perlu menggunakan ICD- 10 volume 2 juga. Berdasarkan hasil penelitian mengenai tata cara kodefikasi diagnosis neoplasma di Rumah Sakit X menggunakan ICD-10 volume 3. Setelah mendapatkan leadtermpetugas langsung mencari kode diagnosis pada ICD-10 volume 3. Setelah kode diagnosis ditemukan, petugas langsung memasukan kode tersebut ke dalam nlembaran ringkas dan keluar masuk rumah sakit (RM 1).
Hasil wawancara dikatakan bahwa Rumah Sakit X mempunyai prosedur tata cara pengkodean diagnosis rawat jalan maupun rawat inap. Berdasarkan analisa peneliti, petugas koding melaksanakan koding sesuai prosedur yang ada di Rumah Sakit X dan selalu menggunakan ICD-10 untuk membandingkan pengkodean tersebut dan petugas lebih banyak menggunakan ICD-10 volume 3 untuk mengkode penyakit sedangkan ICD-10 volume 1 digunakan pada kasus-kasus baru. Hal ini bertentangan dengan aturan dan tata cara pengkodean diagnosis yang terdapat pada ICD volume 2. Di dalam ICD-10 volume 2 dijelaskan untuk mendapatkan hasil kode diagnosis yang akurat setelah menemukan kode diagnosis pada ICD-10 volume 3 kemudian dicocokan dengan hasil kode yang terdapat pada ICD-10 volume 1. Hal tersebut dilakukan guna mengurangi kesalahan ketidaktepatan dalam menentukan kode diagnosis.
Dalam melakukan pengkodean petugas juga harus memperhatikan Standar Prosedur Operasional (SPO) rumah sakit mengenai tata cara pengkodean diagnosis tidak dijelaskan secara rinci mengenai
J-REMIKES Vol. 2 No. 2
Petugas juga menyatakan bahwa kode yang tepat untuk kasus neoplasma selain mencantumkan kode klasifikasi juga perlu mencantumkan kode morfologi ssebagai pelengkap dan penjelasan dari sifat neoplasma. Akan tetapi dalam pelaksanaan pemberian kode diagnosis untuk kasus neoplasma tidak ditemukan kode morfologi.
2. Keakuratan Kode Diagnosis Neoplasma
Pada penelitian ini, peneliti mengambil sampel sebanyak 30 dokumen rekam medis rawat inap dan rawat jalan dengan diagnosis utama Neoplasma bulan September 2022.
Tabel 2 Keakuratan Kode Diagnosis Neoplasma
Kategori Jumlh
Akurat 30
Tidak Akurat 0
Total 30
Berdasarkan tabel 2 menggambarkan bahwa tingkat keakuratan kode diagnosis pada dokumen rekam medis dengan kategori akurat berjumlah 30 (100%) dan dokumen rekam medis dengan kategori tidak akurat berjumlah 0 (0 %).Berdasarkan hasil analisa terhadap keakuratan terhadap keakuratan kode diagnosis Neoplasma di Rumah Sakit X dapat dilihat melalui tingkat prosentase yang mana dari 30 dokumen rekam medis yang diteliti 100% kode diagnosisnya akurat. Hal ini sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI No.HK.01.07/MENKES/1424/2022 tentang Standar Kompetensi Kerja Bidang Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, memuat Pemetaan Standar Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Salah satu kompetensi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan sesuai standar profesi yaitu Melakukan klasifikasi klinis, kodifikasi penyakit dan masalah kesehatan lainnya, serta prosedur klinis.
Untuk meningkatkan pemahaman dapat dilakukan denagn mengikuti pelatihan. Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas coding selama ini petugas coding belum semua pernah mengikuti pelatihan dan pendidikan in forman lainnya atau workshop tentang kodefikasi penyakit.
Simpulan dan saran
Ketika diagnosis neoplasma tidak ada hasil PA maka menggunakan kodifikasi D “Tumor”. Setelah PA jadi kemudian dirubah menjadi kode Neoplasma sesuai dengan hasil PA. Tidak ada SPO tentang pemberian kode morfologi (tidak ada kebijakan maupun SPO tentang pengkodean neoplasma dengan mencantumkan kode morfologi).Di aplikasi SIMRS belum terdapat kode morfologi untuk ditambahkan pada diagnosa neoplasma, sedangkan aplikasi SIMRS akan langsung tersinkron untuk data pelaporan rumah sakit. Semoga jurnal ini dapat bermanfaat bagi pembaca.
Daftar Pustaka
Harmanto, D., & Herisandi, A. (2022). Pengaruh Kode Topography Dan Morphology Terhadap Keakuratan Kode Diagnosa Neoplasma Berdasarkan Icd-10. Journal Of Nursing And Public Health, 10(2), 184-190.
Munandar, D. A. (2020). Keakuratan Kode Topografi Dan Morfologi Diagnosis Carcinoma Mammae. Stikes Panakkukang Makasar.’
Christy, J., & Siagian, E. E. (2021). Ketidaktepatan Kode Diagnosis Kasus Neoplasma Menggunakan Icd-10 Di Rsup H. Adam Malik Medan Tahun 2019. Jurnal Ilmiah Perekam Dan Informasi Kesehatan Imelda, 6(1), 23-30.
Lakhmudien, L., Nugraha, E., & Setiyono, I. A. (2023). Pemahaman Perekam Medis Terhadap Penerapan Rekam Medis Elektronik Berbasis Permenkes Nomor 24 Tahun 2022. Jurnal Cakrawala Ilmiah, 2(9), 3601-3606.
Kusumah, R. M., & Noviriani, N. (2021). Analisis Pendistribusian Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Gunamenunjangkerahasiaan Isi Rekam Medis Di Rsau “X”. Jurnal Cakrawala Ilmiah, 1(2), 161- 172.
Muslimah, D. N., Dewi, D. R., Indawati, L., & Widjaja, L. (2023). Literature Review: Kelengkapan Kode Topography Dan Morphology Pada Kasus Neoplasma. Sehatmas: Jurnal Ilmiah Kesehatan Masyarakat, 2(1), 172-185.
Sipatu, L. (2013). Pengaruh Motivasi, Lingkungan Kerja Dan Stres Kerja Terhadap Kinerja Perawat Di Ruang Rawat Inap Rsud Undata Palu. Katalogis, 1(1).
Oktamianiza, O. (2020). Analisis Penerapan Kode Morfologi Pada Diagnosa Neoplasma Rekam Medis Rawat Inap Di Rsi Siti Rahmah Padang. Administration & Health Information Of Journal, 1(1), 36-42.
Permenkes No.24 Tahun 2022 Tentang Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara & Reformasi Birokrasi Ri No.30 Tahun 2013 Tentang Jabatan Fungsional Perekam Medis & Angka Kreditnya
