Anestesia y paciente anciano, en busca de mejores ... - Elsevier

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Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

www . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Revisión

Anestesia y paciente anciano, en busca de mejores desenlaces neurológicos

Cristina Alexandra Benavides-Caro

^∗

Médicaanestesióloga,EspecialistaenBioética,DocenteasociadaadjuntaenNeuroanestesia,FundaciónUniversitariaSanitas, BogotáD.C.,Colombia

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel21deabrilde2015 Aceptadoel2defebrerode2016 On-lineel7deabrilde2016

Palabrasclave:

Anciano Anestesia

Complicacionespostoperatorias Anestesiadeconducción Cirugíageneral

r e su m e n

Introducción:Elpacienteancianollevadoacirugíayanestesiaesundesafíoalintentarman- tenersudelicadoequilibriobajocondicionesdeestrés.

Objetivos:Estarevisióndelaliteraturatienecomoobjetivoaproximaralanestesiólogoa estegrupodepacientesalexaminaralgunosdeloscambiosﬁsiológicosquesepresentan conelenvejecimiento,losefectosquelaanestesiapuedetenersobreelestadoneuroló- gicopostoperatorio;lasopcionesdemonitorizaciónylascomplicacionesneurológicasmás frecuentes.

Materialesymétodos:ParaesteartículoserealizóunabúsquedaenlasbasesdedatosLILACS, MEDLINEyGOOGLESCHOLARconlossiguientestérminos:anestesia,anciano,desenlacesy neurológico,quesecomplementóconunabúsquedaenboladenieveambispectivaapartir dela ˜no2000hastalaactualidad.

Conclusión:Lasinstitucionesypersonalacargodelpacienteancianodebencontarconla preparaciónyconocimientonecesariosparaelmanejodeestegrupodepacientes,conel ﬁndemantenerlaindependenciaysaludfísicaymentaltanimportantesenlaetapaﬁnal delavida.

Anaesthesiaandtheelderlypatient,seekingbetterneurological outcomes

Keywords:

Aged Anesthesia

Postoperativecomplications Anesthesia,conduction Generalsurgery

a bs t r a c t

Introduction:Elderlypatientsinneedofsurgeryunderanaesthesiapresentthechallengeof maintainingtheirespeciallydelicatebalanceunderstressconditions.

Objective:Thisreviewoftheliteratureaimstobringtheanaesthesiologistclosertothis groupofpatients,examiningsomeofthephysiologicalchangesthatoccurwithaging,the effectsthatanaesthesiamighthaveontheirpostoperativeneurologicalstate,themonito- ringoptions,andthemostfrequentneurologicalcomplications.

∗ AutorparacorrespondenciaCalle23#66–46,consultorio403-404.BogotáD.C.,Colombia.

Correoelectrónico:[email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2016.02.009

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Materials and methods: A search was conducted in the LILACS, MEDLINE and GOOGLE SCHOLARdatabasesusingthetermsanaesthesia,elderly,outcomesandneurologic,toget- herwithanambispectivesnowballsearchfrom2000untiltoday.

Conclusion:Institutionsandstaffresponsibleforthecareofelderlypatientsmusthavethe trainingandknowledgenecessaryforprovidingcomprehensivetreatmenttothisgroupof patients,inordertohelpthemmaintaintheirindependenceandphysicalandmentalhealth whicharesoimportantduringtheﬁnalstageoflife.

Introducción

Almejorarlascondiciones deatención médicaysanitaria, sehaaumentadoelpromediodevidaanivelmundial¹,este incrementoenlalongevidaddelapoblacióntraecomoconse- cuenciauncrecimientoenelnúmerodelospacientesmayores de65a ˜nosllevadosacirugía^2,3.

Cuandosemanejaestegrupodepacienteshayquetener encuentaquelasdefinicionesparaenvejecimientoyanciano son dinámicas y están relacionadas con las perspectivas del medio en que vive; las características sobre las que sedefine quiénes unancianoestán relacionadas a múlti- ples factoressociales que incluyena qué edad lapersona deja de ser mayormente activa en el trabajo o la socie- dad, tieneque cambiar de roles o ha perdidocapacidades funcionales³. También se debe considerar la definición de anciano sano, enla cualentran varios conceptos como la autonomía en las actividades de la vida diaria, el bienes- tar,laparticipaciónsocialylabuenacalidaddevida entre otras características⁴. Entérminos generalesseaceptaque un paciente mayor es aquel con una edad de 65 a ños o más⁵.

Elpaciente mayorescomplejoensuenfoqueymanejo, ysedebetenerencuentaquelosobjetivosdelosdesenla- cesdebenserdiferentesalosdelrestodelapoblación por lasimplicacionesfuncionalesqueunacirugíapuedeteneren estegrupo⁶. Unporcentajeimportantedelospacientespor encimadelas60a ˜nosmuestranestadospreclínicosdeenfer- medaddeAlzheimer,enfermedaddeParkinson,demenciapor cuerposdeLewyoenfermedadcerebrovascular⁷;loanterior sumadoaloscambiosﬁsiológicosyalosefectosdelestrés quirúrgicoylaanestesia,hacenquelosriesgosdesufrircom- plicacionesneurológicaspostoperatoriasseanmayoresenlos pacientes ancianoscomparados con los pacientes de edad media⁸.

Métodos

Paraesta revisiónserealizó unabúsqueda enlasbasesde datosLILACS,MEDLINEyGOOGLESCHOLAR,conlossiguien- testérminosdebúsqueda:anestesia,anciano,desenlaces y neurológicoquesecomplementóconunabúsquedaenbola denieveambispectivaapartirdela ˜no2000hasta laactua- lidad.

Complicaciones postoperatorias más frecuentes en los pacientes ancianos

La frecuencia de complicaciones enpacientes ancianoses muyalta;un30%delospacientesqueenEstadosUnidosviven encasasderetiroyquefueronllevadosacolectomíamurie- rondentrodelosprimeros3mesesdespuésdelacirugíayun 40%delossobrevivientestuvieronunasigniﬁcativadeclina- cióndesuestadofuncional⁹;laincidenciadecomplicaciones seincrementaconlaedad,el20%delospacientesmayores de80a ˜nosllevadosacirugíatuvieronunacomplicaciónyla presenciadeunacomplicaciónincrementalamortalidaden un4a26%¹⁰.

Porloanterior,tenermuyclaralaindicaciónquirúrgicadel pacientemayoresunaobligacióndelequipoquelomaneja, además de priorizar la decisión del paciente acerca de su enfermedad y opciones de manejo sobre lasde lafamilia;

aproximadamente trescuartosdelospacientes seriamente enfermosquevivenenEstadosUnidospreﬁerennoserlleva- dosaningunaintervenciónqueproduzcariesgodedeterioro opérdidadecapacidades⁹.

Dos de lascomplicaciones neurológicas postoperatorias másfrecuentesyquetienenmásefectosobreel desenlace delospacientessoneldeliriumyeldéﬁcitcognitivopostope- ratorios.

El delirium postoperatorio se deﬁne como un disturbio agudodelaconcienciaconsignos deinatención,desorien- taciónyalteracionesdelamemoriaquesonﬂuctuantesenel tiempo¹¹.Estáindependientementeasociadoaunincremento de lamortalidad, delaestanciahospitalaria,de ladeclina- ciónfuncionalydeloscostosgeneralesdelasinstituciones;

sepresentanormalmenteentreelprimeryeltercerdíadel postoperatorioytieneunaincidenciadel5al15%yenalgu- nosgruposcomolasfracturasdecaderalaincidenciaestan altacomo un33 aun62%.Nosehapodidoestableceruna causaexactadeestasíndromeyparecequeeslainﬂuencia devariosfactorescombinadoscomosonelusodemedica- mentostipobenzodiacepinas,opioidesocorticoides,elnivel deescolaridad,eltipodecirugía,laprofundidaddelaanes- tesia,comorbilidadescomolaenfermedadrenalterminalola diabetesentreotrosfactoreslosdeterminantesdelapresencia deestacomplicación^12–14.

El déﬁcit cognitivopostoperatorio esun término usado para describirun síndromecaracterizadopor disturbiosde laconciencia,atención,percepción,pensamiento,memoria, comportamiento y emociones que se presenta después de

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lacirugía; estacomplicación hacesu apariciónenel lapso de días o semanas, presentándose de manera temprana en los 7 primeros días del postoperatorio y tardía en los 3primerosmeses,laincidenciaesvariable,siendomuyimpor- tante en la cirugía cardiaca con una frecuencia que está entre el 30 y el 80% y en cirugía mayor no cardiaca en un25% enla presentación temprana y un 9,9%en la tar- día. Las causas de déficit cognitivo postoperatorio no son clarasypareceserunacombinacióndefactoreslosrespon- sables de laaparición de este síndrome^15,16. En el estudio deMonketal.seobservóquelaedadesunavariableinde- pendiente de riesgo para déficit cognitivo postoperatorio y seencontró relación entre lamortalidad enel primer a ño despuésdecirugíaydéficitcognitivopostoperatorio;lapre- senciadedéficitcognitivotardíoesunimportantepredictorde mortalidad¹⁷.

Paralaidentiﬁcacióndeestosdossíndromesexistendiver- sostestquepuedenseraplicablesdemanerafácilyrápida enlaconsultayenelpostoperatorio¹⁸;desgraciadamenteel personalacargodelospacientesestáinadecuadamentepre- paradoparaestaevaluación,conreportesdefrecuenciadeno deteccióndeldeliriumdeun33aun66%¹⁹.

Fisiopatología de las complicaciones neurológicas

Enlospacientes mayores,dependiendodelareservapreo- peratoriaylascomorbilidadeslarespuestanormalalestrés quirúrgicopuedeestaralteradallevandoadisfuncióndelas respuestas hemodinámicas, endocrinas e inmunológicas²⁰. Loscambiosﬁsiológicosquepresentanlospacientesmayores hacenque estos sean más susceptibles a lascomplicacio- nesneurológicas.Apareceladisminucióndelgrosorcortical delcerebro, lacualse presenta sobretodo enel área pre- frontaly parietal, que son zonas críticaspara lamemoria y la orientación, la reducción en las uniones sinápticas y los árbolesdendríticos en las células piramidalesdel área prefrontal,áreaquepareceserlademásaltaintegracióncor- tical con los núcleos talámicos; el descenso en el número deneurotransmisoresyneurorreceptoresquehademostrado serfactor deriesgo paradepresión yenfermedadesneuro- degenerativascomolaenfermedaddeAlzheimer,yelhecho de presentar una mayor susceptibilidad a los efectos del estrésoxidativoyalosefectossecundariosdelosprocesos inﬂamatorios²¹.

Elenvejecimientoserelacionaconeldesarrollodeenfer- medadescrónicascomodiabetestipo2,cáncer,enfermedades cardiacas yrenales todas relacionadas con complicaciones postoperatorias²².Enpacientesmayoresydeedadmediaque sufrende diabetes ehipertensiónarterial seobserva dete- rioro de la sustancia blanca periventricular y de laregión frontal²³.

Asociados a estos cambios tenemos factores sociales como el abandono y aislamiento que inﬂuyen poderosa- mente en el desenlace general de la cirugía; estos hacen queunporcentaje importantedelapoblacióndepacientes mayorespuedan presentarsecon malnutrición,tratamiento inadecuado de las enfermedades y alteraciones de tipo cognitivo^24,25.

Fragilidad

En el paciente mayor debe considerarse el efecto de la fragilidad, la cual como síndrome clínico está deﬁnida como un estado de disminución de la reserva ﬁsiológica y vulnerabilidad al efecto del estrés; cuando los pacientes frágiles se exponen a eventos estresantes presentan una descompensación desproporcionada al causante. El pacientefrágilllevadoacirugíatieneaumentodelosefectos adversospostoperatorios,prolongacióndelaestanciahospi- talaria,declinaciónfuncional,discapacidadyaumentodela mortalidad²⁶.

Lafisiopatologíadelafragilidadnohasidobienestablecida, pero parece estar relacionadacon la inflamación,excesivo estrésoxidativoyaunacombinacióndealteracionesinmuno- lógicasyfisiológicas;lospacientesfrágilesparecenteneruna desregulacióndelossistemasinmune,hormonalyendocrino, conunaumentodelascitoquinasinflamatoriasyunaumento delosbiomarcadoresdelainflamacióncomolainterleuquina 6ylaproteínaCreactiva^26,27,estosmarcadorestambiénse han relacionadocon lapresentación de delirium yel défi- citcognitivoysemidenconmásfrecuencia enel paciente ancianoyfrágil^28,29.Leungencontrórelaciónentredelirium y fragilidadenlospacientes ancianosenel períodoposto- peratoriotemprano³⁰.Laincidenciadelafragilidadaumenta conlaedad;lafragilidadylaedadsehanasociadocomofac- toresindependientesacomplicacionespostoperatorias³¹.En lapoblacióndeadultosmayoresquirúrgicossupresentación varía deun41,8 a50,3%,estos valoressonsignificativosal mostrarlavulnerabilidaddelospacientesmayoresdurantela cirugía³².EnColombianotenemosunacifraexactadelpor- centajedepacientesfrágilesllevadosacirugía.Curcio,enun estudiorealizadoenpoblaciónruralmayorde60a ñosencon- tróunporcentajede15,2%deancianosfrágiles,siendoestos valoresmuysimilaresalosencontradosenotrosestudiosen Latinoamérica³³.

Para el manejo del paciente frágil es fundamental la integración detodoel equipotratanteconunapreparación institucionalqueincluyeinformaciónyeducaciónsobrelas implicacionesyriesgosdeestesíndrome³⁴.

Efectos de la anestesia

Actualmentesehaencontradounarelaciónentreanestési- cos,cirugíaydeteriorocognitivoenvariosestudiosinvitroy enanimales,dondesehandemostradoefectossobreelde- sarrolloneuronalysehavisto quelosagentesinhalatorios eintravenososusadosenlaanestesiageneralparecentener unefectonegativosobrelasestructurasneuronalescomoson alteraciones enel crecimientoaxonalyformaciónderedes neurales,crecimientodesorganizadodelosaxones,apopto- sis,alteracionesentelómerosyalteracionesenáreascríticas delamemoria³⁵.

En el estudio sobre disfunción cognitiva postoperatoria tardía ISPOCD1, seconcluye queinequívocamente laanes- tesia ylacirugíacausandeclinecognitivopostoperatorioa largo plazoenlospacientes mayores, conun aumentodel riesgoconlaedad,aunquenoconsiguieronexplicarlascausas

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ﬁsiopatológicasyloseventosanestésicosoquirúrgicosque puedendesencadenarestacomplicación¹⁶.

Linetal.haciendounarevisiónsobreanestesiayneuro- toxicidadnoencontraronunaedaddemayorsusceptibilidad paralosefectosnegativosneurológicosdelaanestesia,peroal parecerlosgruposneuronalesmásafectadoscambianconel aumentodelaedad³⁶.Callawayetal.enunestudioqueeva- luabalosefectosdeldesﬂuoranoeneldesempe ˜nocognitivoen ratas,encontraronalteracionesdelamemoriaydelacapaci- daddeaprenderyobservaronqueestasalteracionessonedad ydosisdependientesmanifestándoseenlasratasadultas,no enlasratasjóvenes³⁷.

Porotrapartesehaencontradorelaciónentrelaadminis- tracióndeanestesiageneralylaenfermedaddeAlzheimer;

esta enfermedad tiene 2 marcadores histopatológicos que son lasplacas extracelularesde amiloide, lascuales están compuestas por péptido beta amiloide y ovillos neuro- fibrilares interneuronales que están compuestos por una proteínaTauaberrantehiperfosforilada;estudioshandemos- trado que la anestesia tiene un importante impacto al acelerar la patogénesis de la proteína Tau, la cual está influenciada por la hipotermia, que aunque no es el fac- tor definitivo para la presentación de la forma aberrante que igualmente está demostrada en normotermia, sí pro- duce un marcado aumento de la hiperfosforilación de la proteína;la relación entrehipotermia, aumento de lapro- teínaTauaberranteyalteracióncognitivapostoperatoriano esclara pero estudios en ratones han mostrado alteracio- nesdelamemoriaalserexpuestosahipotermiayanestesia general³⁸.

Anestesia regional

Endiversosestudios sobrelaincidenciadecomplicaciones postoperatoriasneurológicasenpacientesmayoresnosehan encontradodiferenciasentre el porcentajede presentación yel uso de anestesia regionalo general,inclusive algunos estudiosnomuestrandiferenciasencomplicacionescardio- vasculares,uso de unidad de cuidadosintensivos ocostos generalesdelahospitalizaciónenpacientesmayoresconel usodeunouotrotipodeanestesia^39,40.

Bryson enunmetaanálisis de 18 estudios aleatorizados sobreeltemadedeliriumydisfuncióncognitivanoencontró diferenciassignificativasentreelusodeanestesiaregionalo general,recalcandoladificultadenlaprevencióndeestosdos eventosporladificultaddemanejaralgunosdelosfactoresde riesgorelacionadosconlospacientes⁴¹.

EnelestudioobservacionaldeWhitesobre65.535pacien- tes,noseencontródiferenciaenlamortalidaddelospacientes llevadosacirugíaparacorreccióndefracturadecaderacon anestesiaregionalogeneral,encontrandoquelaúnicadife- renciaeneldesenlaceladioelusodeprótesiscementadas, queaumentaronlamortalidadenlasprimeras24h⁴².

Alanalizarlosefectosﬁsiológicosdelaanestesiaregional, sobretodoenlospacientesancianos,esprobablequeestos puedanserafectadosdemaneramásseveraalteneragotados losmecanismoscompensatoriosporenfermedadescrónicas comolahipertensión,laarterosclerosis,laenfermedadcoro- naria,la hipertroﬁao dilatación de cavidades cardiacas, la

disminucióndelafraccióndeeyección,ademásdeloscambios ﬁsiológicospropiosdelaedad^7,43,44.

Tambiéntenemoslarelacióndosis-efectodelosmedica- mentos enelsistemanerviosocentraly periféricoaltener deterioroenlospuentesdemielinaydisminuciónenlacan- tidaddelíquidocefalorraquídeo⁴⁵.

Dispositivos de monitorización neurológica intraquirúrgica

Enlosúltimosa ñossehandesarrolladodispositivosparala medida de laprofundidadanestésicacon baseencambios electroencefalográficoscomosonelmonitordeíndicebies- pectral,elmódulodeentropíayelmonitornarcotrendqueson dispositivosqueaplicanelteoremadeFourierparatransfor- marlase ñalelectroencefalográficaenunalecturanumérica interpretableporeloperador;estosdispositivosaúnrequie- renestudiosparaconfirmaralgunasdelasventajasqueseles atribuyen⁴⁶,sinembargoyaexisteevidenciadebeneficiosde suuso,sobretodoenpacientesderiesgoneurológicoyvital comosonlospacientesmayores.

Desdeelpuntodevistaanestésicoactualmenteestosdis- positivospermitenrealizaruncontrolmáscercanodelefecto delaanestesiasobreelcerebro,permitiendoobservarse ˜nales queparecentenerrelaciónconlosdesenlacesdelospacientes.

Sesslerdemostróunaumentoenlamortalidadytiempode hospitalizaciónenpacientesquepresentancifrasdelíndice bispectral–delinglés(BIS)–menoresa45,unabajaconcentra- cióndeagenteanestésico,bajaconcentraciónalveolarmedia ypresiónarterialbaja⁴⁷.EnunestudioanteriorMonkyahabía encontradounaumentodelamortalidaddespuésdeuna ˜no decirugía,alrelacionarcomorbilidadesconbajosvaloresde BISypresiónarterialintraoperatorios⁴⁸.Larelacióndemor- talidadconbajosvaloresdeBIS,podríasersecundariaauna sensibilidadintrínsecadelospacientesalosagentesanestési- cos,una«sobredosis»deagenteanestésicopuedepresentarse sinunamedida adecuadadedosiﬁcaciónanivelcerebraly puedeaumentarlascomplicacionespostoperatoriasylamor- talidadacortoylargoplazo⁴⁹.LamonitorizaciónconelBIS podríaserútilparaelmanejodelospacientesalevitarlos valoresdeBISmenoresde40durantemásde5min⁵⁰.

Eloxímetrocerebralolamedidadelaoximetríacerebral porespectroscopiacercanaalinfrarrojo,básicamentedeter- minaelcontenidodehemoglobinaoxigenada,alrealizarla medidadelaabsorciónyliberacióndeondasdeluzenlafre- cuenciaespecíﬁca,conunaproporciónvenosa-arterialdeun 70y30%respectivamente⁵¹.

Los valores dados por el oxímetro son relativos al ser dependientesdelestadobasaldelpaciente,necesitandoindi- vidualizarlosparacadacaso.

El oxímetro cerebralpermite reconocer lamedida basal delaoxigenacióncerebralyentoncesobservarloscambios quesepresentanenlaperfusióncerebralalproducirsealte- raciones de la presión arterialy laoxigenación durante la cirugía, lo que ayuda a optimizar las posibles fuentes de riesgoneurológico⁵².Hoppensteinrealizóunanálisissobrelos cambiosenelﬂujosanguíneoregionalcerebralmedidocon oximetríacerebraldurantelaanestesiadepacientesconfrac- turadecuellodefémuraleatorizadosparaanestesiageneral

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oespinalyencontróquelospacientesconanestesiaespinal teníanmayorporcentaje dedesaturaciónquelospacientes con anestesia general; el autor concluye quelo observado esposiblementedependientedelestadofisiopatológicopre- viodelpacienteysucapacidadderespuestaaloscambios producidosenelflujosanguíneoregional⁵³.Burkhartenun estudiorealizadoconpacientesbajoanestesiageneralobservó una menor capacidad de autorregulación en los pacientes ancianos versus los pacientes jóvenes, teniendo los valo- resdeoximetríacerebralcomo referenciade laefectividad delaautorregulación⁵⁴.Papadopoulusobservóenpacientes geriátricosllevadosacirugíaporfracturasdecaderaconanes- tesiageneralqueladesaturacióncerebralserelacionabacon aumentode la disfunción cognitiva enel postoperatorio⁵⁵. Casati,tambiénencontrórelaciónentreladesaturacióncere- bralylasalteracionescognitivaspostoperatorias,ademásde unaprolongadaestanciahospitalaria⁵⁶.Elefectodeladesa- turacióncerebralcomomedidadelaautorregulacióncerebral puedetenerinfluenciaeneldesenlace,reflejandoinformación integradarelativaalsuministroyalconsumodeoxígenoenel cerebro;laoximetríacerebralesunatecnologíaprometedora porquemonitorizafisiologíaesencialeimportante⁵⁷.

Conclusiones

Elpacienteancianoimplicaunenfoquediferente,entender lasdiferenciasﬁsiológicas,anatómicas,socialesyvitalesque comprometellegaralaancianidadhacequesepuedaofrecer unamejoralternativaterapéutica,queenalgunasocasiones estálejosdelacienciaymáscercadelsoportevitalquedael escucharycomprender.

Eltratamientoadecuadodelospacientesancianospermite disminuircomplicacionesqueaumentancostosgeneralesal sistemadesaludycostossociales.

Debeexistir,porlomenosenloscentrosdealtacomple- jidadprogramasenfocadosenelmanejodelpacientemayor, apoyadosporprogramassocialesparaelmantenimientode unavidasanayfuncional.

Financiamiento

Recursospropiosdelaautora.

Conﬂicto de intereses

Laautorahatrabajado comoconferencista yconsultorade Medtronic.

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