PDF Aspek Neuroanatomi Dan Implikasi Klinis Pada Meralgia Paresthetica - Unud

ASPEK NEUROANATOMI DAN IMPLIKASI KLINIS PADA MERALGIA PARESTHETICA

IDA AYU SRI WIJAYANTI

NI MADE AYU SINTYA DAMAYANTI

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

2016

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat-Nya sehingga makalah dengan judul ‘Aspek Neuroanatomi dan Implikasi Klinis Pada Meralgia Paresthetica’ ini dapat tersusun hingga selesai. Tidak lupa kami mengucapkan banyak terimakasih atas bantuan dari pihak yang telah berkontribusi dengan memberikan sumbangan baik materi maupun pikirannya.

Harapan kami semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan pengalaman bagi para pembaca, Untuk ke depannya dapat memperbaiki bentuk maupun menambah isi makalah agar menjadi lebih baik lagi.

Karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman kami, kami yakin masih banyak kekurangan dalam makalah ini. Oleh karena itu kami sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Denpasar, Juli 2016

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ... i

DAFTAR ISI ... ii

BAB I PENDAHULUAN ... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Neuroanatomi ... 2

2.2 Epidemiologi ... 6

2.3 Patofisiologi ... 8

2.4 Implikasi Klinis ... 9

BAB III SIMPULAN ... 11 DAFTAR PUSTAKA

BAB 1 PENDAHULUAN

Meralgia paresthetica (MP) merupakan suatu gangguan neurologis yang ditandai oleh parestesia dan rasa kebas pada area kutaneus anterolateral pada paha.¹ Keadaan ini hanya mempengaruhi bagian sensoris saja, motoris akan tetap normal.

Kondisi MP diakibat oleh gangguan pada lateral femoral cutaneus nerve (LFCN), yaitu suatu saraf sensoris yang menginervasi kulit paha bagian anterolateral, sehingga kadang MP disebut juga sebagai lateral femoral cutaneus neuritis.

Meralgia Paresthetica pertama kali dideskripskian oleh Hager pada 1885 dan diberi nama oleh Roth pada 1895. Nama Meralgia Paresthetica berasal dari bahasa yunani yaitu “meros” dan “algos” yang memiliki arti paha dan nyeri.² Meralgia Paresthetica juga dikenal dengan nama sindrom Bernhardt-Roth atau Lateral Cutaneous Nerve Neuralgia.³

Kurangnya penelitian dan konsensus global dari meralgia paresthetica menyebabkan sulitnya diagnosis dan pengobatan dari penyakit tersebut. Beberapa penelitian anatomis dan klinis telah menunjukan berbagai variasi anatomi dari LFCN.⁴ Variasi tersebut memiliki dampak yang sangan signifikan dalam penentuan lokasi penekanan, mengobati keluhan dan melindungi saraf selama proses operasi. ⁵

Karena kurangnya informasi mengenai dampak variasi anatomi terhadap implikasi klinis meralgia paresthetica, sumber lainnya dibutuhkan untuk dapat memiliki pemahaman yang lebih baik. Penulis berharap bahwa karya tulis ini dapat memberikan penjelasan yang cukup baik mengenai aspek neuroanatomi dan implikasi klinis pada meralgia paresthetica. Penulis menyadari bahwa masih dibutuhkan diskusi dan penelitian lebih lanjut untuk menyempurnakan karya tulis ini.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Neuroanatomi

Jika dilihat dari segi anatomis, LFCN merupakan saraf sensoris murni yang cukup mudah mengalami penekanan karena posisi anatomisnya. LCFN berasal dari L1 dan L3 sebagai bagian dari lumbal plexus. Ketika saraf tersebut melintasi panggul menuju ke paha, terdapat sudut 100±10° yang menyebabkan LCFN mudah mengalami penekanan, kompresi dan peregangan. Sudut tersebut dapat meningkat dengan pergerakan dan ekstensi pinggul. ⁵

Lateral femoral cutaneus nerve merupakan saraf yang mengalami gangguan pada MP. Fungsi utama LFCN adalah saraf sensoris, tetapi LFCN juga memiliki serat simpatik yang mengendalikan piloerection dan efek vasomotor.³ Persarafan oleh LFCN merupakan bagian dari pleksus lumbal dan adalah percabangan dari saraf dorsal yang keluar di antara L2 dan L3, dan muncul dari psoas major bagian tepi lateral, melintasi illiac secara mereng menuju medial dari anterior superior illiac spine (ASIS). Lateral femoral cutaneus nerve kanan menuju paha melawati caecum secara posteriolateral, sedangkan LFCN kiri menuju paha melewati bagian belakang dari lower descending colon. Kedua bagian LFCN tersebut sama-sama melewati inguinal ligament, kemudian ASIS, dan sartorius untuk menuju ke paha (Gambar 1).⁴

Setelah melewati otot sartorius, maka LFCN kemudian akan bercabang menjadi cabang anterior dan posterior. Cabang anterior menjadi superfisial sekitar 10 cm distal dari ASIS, dan menyuplai sensoris dari kulit paha bagian lateral dan anterior hingga sejauh lutut. Cabang posterior memasuki fascia lata kemudian menyuplai sensoris bagian lateral dari greater trochanter hingga setengah paha.⁴

Gambar 2.1 hasil pembedahan pada abdomen dan paha bagian atas ⁵

Dalam perjalanannya LFCN melewati bagian superficial dan bagian dalam dari otot psoas dan juga diantara dua lapisan fascia pada permukaan otot iliacus.

Selanjutnya LFCN melewati terowongan aponeuroticofascial dari traktus iliopubic ke ligament inguinal, melalui bagian bawah ligament inguinal atau melalui celah pada bagian paling lateral dari anterior superior iliac spine (ASIS). setelah mencapai ASIS, LFCN melewati bagian bawah deep circumflex iliac vessels dan keluar ke bagian superficial paha. ^5,6

Struktur anatomi tersebut adalah struktur yang sudah diterima secara luas oleh klinisi dan peneliti.⁵ Namun, salah satu aspek yang paling menonjol dari anatomi LFCN adalah keberagaman, keberagaman tersebut khususnya ditemukan pada lokasi keluarnya saraf dari area pelvis. Terdapat lima variasi dari LFCN yang didapatkan dari investigasi menggunakan cadaver.³

lima variasi dari LFCN berdasarkan posisi anatomicalnya ialah :

Gambar 2.2 variasi anatomical dari lateral cutaneous nerve of the thigh berdasarkan penelitian azmann et al.⁷

Tabel 2.1 Variasi anatomical dari lateral cutaneous nerve of the thigh⁵ Tipe persentase Anatomic location

Tipe A 4% Posterior terhadap anterior superior iliac spine, melintang pada iliac crest

Tipe B 27% Anterior terhdadap anterior superior iliac spine dan superficial terhadap origo dari otot Sartorius namun di dalam substansi ligament linguinal

Tipe C 23% Medial terhadap anterior superior iliac spine, terbungkus di origo tendinous dari otot sartorius Tipe D 26% Medial terhadap origo dari otot Sartorius yang

terletak pada interval antara tendon otot Sartorius dan fascia yang tebal pada otot iliopsoas pada bagian dalam ligament inguinal

Tipe E 20% Paling medial dan menempel pada jaringan ikat longgar pada bagian dalam ligament inguinal, menimpa fascia tipis otot iliopsoas dan berkontribusi ke cabang femoral dari saraf genitofemoral

Berdasarkan pembagian variasi anatomi LFCN diatas, dikatakan bahwa tipe A, B dan C merupakan tipe yang paling sensitive terhadap trauma. Pembagian yang pertama dikemukakan oleh Azmann et al tersebut telah banyak dijadikan acuan oleh peneliti lain.³

Selain tipe-tipe tersebut, terdapat beberapa variasi lain pada LFCN seperti perbedaan jarak antara ASIS dan LFCN. Beberapa penelitian telah menunjukan relasi antara jarak ASIS-LFCN yang pendek dan meningkatnya resiko terjadi meralgia paresthetica, hal tersebut disebabkan oleh meningkatnya stress mekanik pada LFCN yang tidak hanya disebabkan oleh tulang tapi juga oleh tendon dari otot Sartorius dan ligament inguinal.⁴

2.2 Epidemiologi

Meralgia Paresthetica paling sering ditemui pada pasien berusia 30 sampai 40 tahun. Rasio insiden meralgia paresthetica yang dilaporkan antara lain 4.3 kasus per 10.000 pasien per tahun pada populasi umum. Angka tersebut lebih rendah dibandingkan dengan insiden meralgia paresthetica yang dilaporkan pada pasien dengan diabetes mellitus dengan rasio 247 kasus dari 100.000 pasien per tahun.⁶

Meralgia Paresthetica lebih sering ditemukan pada laki-laki dewasa dibandingkan dengan wanita. Secara umum meralgia paresthetica dapat ditemukan pada segala usia dan pada berbagai profesi berbasis olahraga.³

2.3 Etiologi

Meskipun sering dikatakan idiopatik, namun telah ditemukan beberapa hal yang berpengaruh terhadap meralgia paresthetica.⁵ Etiologi dari MP pertama kali harus dilihat dari lokasi dari LFCN itu sendiri dan hubungannya dengan ASIS.

Jarak antar ASIS dan LFCN rata-rata adalah 1 cm, tetapi ada banyak variasi.⁵ Sudut dari LFCN saat melewati iliac crest menyebabkan LFCN rentan terhadap injury.⁴ Sudut dari LFCN bisa mencapai 90º untuk mencapai paha dari pinggul.⁶ Terkadang variasi dari anatomi LFCN sendiri yang menyebabkan lebih rentan menjadi MP.

Etiologi dari Meralgia Paresthetica dapat dikelompokan menjadi dua yaitu yang terjadi secara spontan dan iatrogenik dengan subklasifikasi pada spontan menjadi mekanik dan metabolik. Selanjutnya akan dijelaskan mengenai dua klasifikasi tersebut.³

Meralgia paresthetica dikatakan terjadi secara spontan jika tanpa diawali intervensi operasi. Meralgia paresthetica spontan selanjutnya dapat kembali dibagi menjadi dua yaitu yang disebabkan oleh faktor mekanik dan faktor metabolic.¹ Jika dilihat dari meralgia paresthetica yang terjadi secara spontan penyebab paling umum dari kerusakan pada LFCN adalah penekanan pada ligament inguinal. Kondisi tersebut paling sering diasosiasikan dengan obesitas, namun juga dapat ditemukan pada kondisi lain seperti peningkatan volume intraabdominal seperti kehamilan dan asites dimana LFCN tertejan oleh penonjolan abdomen ketika LFCN akan keluar dari area pelvis. Meskipun demikian, hal tersebut tidak menutup kemungkinan terjadinya penekanan LFCN pada pasien dengan bentuk tubuh proposional maupun anak-anak.⁶.

Selain faktor yang telah disebutkan, faktor mekanik yang dapat menyebabkankompresi LFCN ialah pakaian ketat seperti celana jeans, seragam militer, trauma langsung, spasme otot, skoliosis, hematoma iliacus dan perubahan panjang kaki. Sementara itu dari faktor metabolis yang dapat menyebabkan penekanan LFCN antara lain diabetes mellitus, penggunaan alkohol dan keracunan timah hitam ³.

Meralgia Paresthetica juga dapat disebabkan oleh komplikasi setelah operasi hip joint replacement dan juga operasi pada spine. Prosedur operasi yang dianggap memiliki relasi dengan terjadinya meralgia paresthetica antara lain Laparoscopic appendectomy, cholecystectomy dan perbaikan hernia. Terdapat beberapa mekanisme yang menyebabkan terjadinya meralgia paresthetica setelah operasi, beberapa mekanis menghasilkan prognosis yang lebih buruk disbanding yang lainnya. ⁶

Tabel 2.4 riwayat pekerjaan/kegiatan/trauma yang berhubungan dengan penekanan lateral cutaneous nerve of the thigh ⁵

kompresi Obesitas

Kehamilan

Massa abdominal (uterine myoma, retroperitoneal lipofibrosarcoma)

Asites, pembesaran abdomen

Pakaian ketat atau seat belts khususnya pada individu dengan bentuk tubuh kecil

Perubahan panjang kaki Herniasi diskus lumbal

Tumor/infeksi/spasme pada psoas

Trauma Benturan yang menyebabkan pembengkokan

posisi pinggul

Operasi Laparoscopic appendectomy, cholecystectomy,

perbaikan hernia Infeksi/inflamasi Diabetes mellitus

Periostitis pada ilium Retrocecal tumor Appendicitis

Olah raga Olah raga tubuh bagian bawah yang membutuhkan tenaga besar

2.4 Patofisiologi

Perlu diingat kembali bahwa meralgia Paresthetica disebabkan oleh penekanan maupun disfungsi dari lateral femoral cutaneous nerve (LFCN).¹ Lateral femoral cutaneous nerve merupakan saraf yang memiliki fungsi sensoris murni dan kerusakan maupun gangguan pada saraf tersebut dapat menyebabkan hilangnya kemampuan sensoris pada daerah yang diinervasi.²

Kompresi yang dialami LFCN akan mengakibatkan demielisasi dari saraf yang terselubung mielin. Pada saraf yang besar, lebih cenderung terjadi degenerasi Wallerian. Degenerasi tersebut mengakibatkan terjadinya penebalan vaskuler endoneurium, yang dapat menghasilkan gejala-gejala dari MP.⁷ Kerusakan juga terjadi pada saraf serat kecil tak bermielin tipe C dan bermielin tipe A∂.⁸ Kerusakan saraf tersebut mengakibatkan gejala dysesthesias, sehingga mengakibatkan gejala sakit dan tidak nyaman dari pasien.

Kompresi dari LFCN utamanya berasal dari kompresi mekanikal, namun inflamasi dapat memegang peran dalam proses kompresi LFCN, terutama yang mengalami degenerasi yang multifokal. Namun kompresi mekanikal LFCN masih merupakan patofisiologi utama dari MP.

Lateral femoral cutaneous nerve merupakan saraf sensoris, jika terjadi kompresi baik itu jenis spontan ataupun iatrogenik dan terjadi degenerasi saraf, maka kehilangan sensoris maupun sensasi nyeri terjadi. Kompresi pada LFCN dapat terjadi pada tindakan pembedahan, sehingga komplikasi operasi pada daerah ASIS adalah MP.³ LFCN juga dapat terjadi pada anak yang kurus, namun patofisiologinya masih belum jelas. Karena lokasi LFCN yang rentan terhadap kompresi, maka pergerakan seperti ekstensi dapat meningkatkan gejala dari MP.⁶

Patofisiologi dari merlagia paresthetica memiliki mekanisme yang berbeda- beda sesuai dengan etiologi dari masing-masing individu. Seperti yang telah dijelaskan pada bagian etiologi, meralgia paresthetica dapat terjadi secara spontan maupun iatrogenik. Mekanisme penekanan yang terjadi berbeda-beda berdasarkan etiologi yang mendasari pada individu masing-masing. ³

Individu yang mengalami obesitas maupun kehamilan memiliki resiko yang lebih tinggi terkena meralgia paresthetica karena kondisi tersebut dapat menyebabkan

peningkatan tekanan intra abdominal dan protrusi dinding anterior pada abdomen. Hal ini berkaitan dengan relasi antara LFCN dan fascia iliaca, protrusi dari dinding anterior pada abdomen dapat menyebabkan traksi pada fascia iliaca dan LFCN. ² Pada individu yang tidak mengalami obesitas maupun kondisi lainnya yang meningkatkan tekanan intra abdomen, meralgia paresthetica dapat terjadi melalui mekanisme lainnya.⁶ penggunaan ikat pinggang, korset dan celana yang ketat pada bagian pinggul dapat menyebabkan penekanan secara langsung pada saraf. Hal ini secara khususnya terjadi pada saat LFCN melintang dari bagian atas ke lateral ligament inguinal. ²

Terdapat beberapa mekanisme yang menyebabkan terjadinya meralgia paresthetica setelah operasi, mekanisme tersebut antara lain kompresi secara langsung terhadap saraf melalui hematoma atau traksi maupun trauma secara langsung. ⁶ Prosedur operasi pada spinal column dan panggul (osteotomy) yang menyebabkan lesi secara langsung pada LFCN merupakan penyebab iatrogenic paling penting pada meralgia paresthetica dan dapat dilihat pada 20% kasus.¹ Kerusakan saraf iatrogenic dapat menyebabkan neuropraxia, axonotmesis atau neurotmesis yang dapat memperburuk prognosis. Neurotmesis pada LFCN dapat dilihat pada individu yang melalui graft tulang autogenus dari crista iliaca pada operasi spondylodesis sementara neuropraxia dapat terjadi pada pasien yang melalui traksi otot psoas selama retroperitoneal dissection. ^1,6

2.5 Implikasi Klinis

Pasien meralgia paresthetica pada umumnya mengeluhkan nyeri, sensasi terbakar, kebas, nyari pada otot, rasa dingin atau rasa bergetar pada paha bagian lateral. Keluhan tersebut dapat dirasakan dengan tingkat sedang dan hilang secara sponntan atau dengan nyeri yang terasa lebih berat dan menghambat fungsi tubuh.

Pasien pada umumnya juga mengeluhkan nyeri yang dirasakan saat lama berdiri dan membaik ketika duduk.³

Jika dilihat dari gejala MP: parestesia, sensasi nyeri yang unilateral dan bertambah parah jika beraktifitas, maka semuanya sesuai dengan keadaan lesi pada LFCN. Unilateral karena ini merupakan etiologi yang lokal, yaitu kompresi, tetapi terdapat juga MP yang bilateral. Bertambah parah jika beraktivitas diakibatkan oleh lokasi dari LFCN yang sangat rentan, sehingga gerakan ekstensi pun dapat menambah sensasi nyeri. Area dari MP juga hanya terlokalisir dalam area inerfasi dari LFCN sehingga MP merupakan kompresi dari LFCN saja dan tidak melibatkan saraf

lainnya. Karena LFCN merupakan saraf sensoris maka gejala yang kita temui hanya merupakan gangguan dari sensoris, keadaan seperti atrofi dan penurunan refleks tidak kita temui karena LFCN tidak menginerfasi otot apa pun.

Akibat letak LFCN yang rentan, maka kondisi yang dapat mengakibatkan kompresi pada area ASIS dapat menjadi faktor risiko dalam MP. Keadaan seperti obesitas dan hamil mengakibatkan kompresi dari dalam. Kompresi dari luar terjadi pada orang yang memakai celana terlalu kecil, ataupun memakai sabuk yang terlalu ketat.

Pada pemeriksaan fisik pasien dengan meralgia paresthetica pada umumnya dapat ditemukan disfungsi sensoris seperti hasil test dengan sentuhan ringan pada paha bagian anterolateral. Meskipun demikian, karena variasi dari penyebaran LFCN, abnormalitas juga bisa muncul hanya pada paha bagian lateral. Selain itu berdiri atau berbaring lurus atau gerakan ekstensi pada pinggul dapat memicu nyeri pada pasien meralgia paresthetica, hal tersebut dapat diperingan dengan posisi duduk atau kompresi pada pelvis lateral. ⁵

Gambar 2.3 distribusi nyeri berdasarkan penekanan saraf. A saraf genitofemoral, B saraf femoral, C saraf lateral femoral cutaneous, D obturator, E saraf lateral sural cutaneous, F saraf saphenous⁵

BAB 3 SIMPULAN

Meralgia paresthetica (MP) merupakan suatu kondisi tertekannya LFCN yang menyebabkan nyeri, paresthesia dan hilangnya kemampuan sensorik pada daerah paha yang di inervasi oleh LFCN. Salah satu hal yang paling menonjol dari anatomi LFCN adalah keberagaman, hal tersebut khususnya ditemukan pada lokasi keluarnya saraf dari area pelvis. Terdapat lima variasi dari LFCN yang didapatkan dari investigasi menggunakan cadaver. Meralgia Paresthetica paling sering ditemui pada pasien berusioa 30 sampai 40 tahun. Rasio insiden meralgia paresthetica yang dilaporkan antara lain 4.3 kasus per 10.000 pasien per tahun pada populasi umum.

Etiologi dari Meralgia Paresthetica dapat dikelompokan menjadi dua yaitu idiopatic dan iatrogenic. Pasien meralgia paresthetica pada umumnya mengeluhkan nyeri, sensasi terbakar, kebas, nyari pada otot, rasa dingin atau rasa bergetar pada paha bagian lateral. Pada pemeriksaan fisik pasien dengan meralgia paresthetica pada umumnya dapat ditemukan disfungsi sensoris Selain itu berdiri atau berbaring lurus atau gerakan ekstensi pada pinggul dapat memicu nyeri.

DAFTAR PUSTAKA

1. Patijn, J. M. P. et al. 20. Meralgia Paresthetica. 11, 302–308 (2011).

2. Hui, G. K. M. & Peng, P. W. H. Meralgia Paresthetica. Reg. Anesth. Pain Med.

36, 156–161 (2011).

3. Cheatham, S. W., Kolber, M. J. & Salamh, P. A. CLINICAL COMMENTARY MERALGIA PARESTHETICA : A REVIEW OF THE LITERATURE. 8, 883–893 (2013).

4. Moritz, T. et al. Common Anatomical VAriation in Patients with Idiopathic Meralgia Paresthetica: A High Resolution Ultrasound Case-Control Study.

Ultraschall der Medizin - Eur. J. Ultrasound 34, (2013).

5. Witkin, L. R., Gulati, A., Zhang, T. & Karl, H. W. Peripheral Nerve Entrapments. 667–681 (2016). doi:10.1007/978-3-319-27482-9

6. Khalil, N., Nicotra, A. & Rakowicz, W. Treatment for meralgia paraesthetica ( Review ). (2013).

7. Lumbosacral Plexopathy. 2015. sumber: http://clinicalgate.com/lumbosacral- plexopathy/. [diakses pada 26 juli 2016]