ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP SC DENGAN INDIKASI KETUBAN PECAH DINI DI RUANG MELATI 1 RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP SC DENGAN INDIKASI KETUBAN PECAH DINI DI RUANG MELATI 1

RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Mata Kuliah Keperawatan Maternitas Clinical Instructur : Yanik Supriyanti, S.Kep.Ns

Clinical Teacher : Yeni Tutu Rohimah, S.Kep.,M.Kes

SILVIANITA DAMAYANTI NIM. P27220023365

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2023

(2)

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP SC DENGAN INDIKASI KETUBAN PECAH DINI DI RUANG MELATI 1

RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

A. PENGKAJIAN 1. Biodata

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 27 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Krajan Rt 01 Rw 14, Gergunung, Klaten Utara Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan Swasta No. Register : 104***

Diagnosa Medis : Post OP SC Indikasi Ketuban Pecah Dini (KPD) Tanggal Masuk : 04 November 2023

Tanggal Pengkajian : 06 November 2023 b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umur : 38 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta Hubungan Dg. Pasien : Suami

Alamat : Krajan Rt 01 Rw 14, Gergunung, Klaten Utara.

2. Keluhan Utama Saat Dikaji

Pasien mengatakan nyeri akibat luka post operasi caesar di perut bawah.

(3)

3. Riwayat Kesehatan Sekarang a. Munculnya keluhan

G3P2A0 hamil 38 minggu 6 hari dengan B20 putus terapi. Pada tanggal 4 November 2023 mulai dari pukul 04.00 WIB, pasien mengeluhkan cairan keluar dari jalan lahir seperti mengompol secara terus menerus dan mengalami kontraksi. Kemudian dibawa ke IGD RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten pukul 09.00 WIB. Pasien dianjurkan untuk melakukan operasi caesar yang akan dilakukan pada tanggal 4 November 2023 pukul 12.00 WIB.

Pada tanggal 4 November 2023 pukul 16.00 WIB, pasien dirawat di bangsal Melati 1 RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Dilakukan pemeriksaan tanda vital didapatkan hasil TD 134/85 mmHg, N 90x/menit, RR 20x/menit, SPO : 100% dan S 36,5°C. Dengan hasil pemeriksaan antropometri BB 61,7kg, TB 150 cm dan IMT 27,43 kg/m².

Pengkajian dilakukan pada tanggal 6 November 2023 pada pukul 08.00 WIB, pasien mengatakan nyeri disebabkan oleh luka bekas operasi caesar dan bertambah saat digerakkan. Pasien tampak meringis kesakitan, nyeri terasa cenut-cenut teriris, skala 5, nyeri hilang timbul dan saat digerakkan. Terdapat balutan pada perut bagian bawah memanjang vertikal pada perut. Keadaan umum pasien cukup, kesadaran compos mentis dan hasil pemeriksaan tanda vital yaitu TD 126/87 mmHg, N 105 x/menit, RR 24x/menit dan S 37,1°C.

Pasien terpasang infus RL 500ml di tangan sebelah kiri 20 tpm dan DC.

b. Karakteristik nyeri

P : Luka post operasi caesar Q : Cenut-cenut, teriris R : Perut bagian bawah S : Skala 5

T : Hilang timbul terlebih saat digerakkan, nyeri terasa 2-3 menit

(4)

c. Masalah sejak kemunculan keluhan 1) Insiden

Kejadian mendadak berulang 2) Perkembangan

Membaik

3) Efek dari pengobatan

Pasien mendapatkan terapi obat dari rumah sakit sesuai advice dokter. Pasien merasakan nyeri berkurang setelah diberikan obat anti nyeri.

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit B 2 0 p u t u s t e r a p i dan tidak memiliki alergi makanan ataupun obat-obatan.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak memiliki riwayat penyakit turunan atau genetik.

Genogram:

Keterangan:

: Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Pasien

: Tinggal seatap

6. Riwayat Obstetri Ginekologi a. Riwayat ginekologi

(5)

1) Riwayat menstruasi a) Menarche

Pasien mengatakan mendapatkan menstruasi pertama kali pada usia 12 tahun.

b) Lamanya haid

Pasien mengatakan lamanya haid dalam satu siklus yang biasa dialami adalah 7 hari.

c) Siklus

Pasien mengatakan bahwa siklus menstruasinya adalah 28 hari.

d) Banyaknya

Pasien mengatakan keluaran darah menstruasi yang biasa dialaminya tidak menentu, paling banyak keluaran pada hari ke 1 sampai hari ke 3 dengan volume yang banyak. Pasien mengatakan dapat mengganti pembalut sampai 3x dalam sehari.

e) Sifat darah

Pasien mengatakan sebelum menstruasi tidak merasakan kram perut ataupun nyeri pada payudara. Darah menstruasi bewarna merah, terkadang disertai dengan gumpalan darah.

(6)

2) Riwayat perkawinan a) Usia perkawinan

Pasien mengatakan telah menikah dengan suaminya selama 5 tahun.

b) Pernikahan yang ke –

Pasien mengatakan bahwa pernikahan dengan suaminya adalah pernikahan yang kedua.

3) Riwayat kontrasepsi

a) Jenis kontrasepsi sebelum hamil

Pasien menggunakan KB sunti 3 bulan..

b) Jumlah anak yang direncanakan

Pasien mengatakan tidak memiliki target jumlah anak.

b. Riwayat obstetri

1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Pasien mengatakan pada saat kehamilan, pasien mengeluhkan mual, muntah, dan lemas. Dan merasakan keluhan kehamilan seperti biasanya akan tetapi dalam batas wajar.

Pasien mengatakan persalinan anaknya dilakukan secara spontan sebelumnya sekitar 19 tahun dan 23 tahun yang lalu.

Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada masa nifas. Pasien mengatakan bahwa pasien tidak menggunakan kontrasepsi.

2) Riwayat kehamilan sekarang a) Keluhan waktu hamil

Pasien mengatakan keluhannya selama hamil yaitu mual dan muntah pada trimester pertama. Dan pada trimester selanjutnya pasien mengeluhkan sakit punggung dan kram pada kaki.

b) Imunisasi

Pasien mengatakan anak pertama dan keduanya sudah mendapatkan imunisasi lengkap (BCG, DPT, polio, campak dan HbsAg).

c) Pemeriksaan kehamilan teratur atau tidak

Pasien mengatakan selama hamil rutin memeriksakan kehamilannya sebanyak kurang lebih 2 kali.

(7)

d) Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan

Pasien mengatakan melakukan pemeriksaan kehamilan di klinik setempat dengan hasil baik.

7. Riwayat Sosial

Pasien mengatakan cukup aktif dalam kegiatan sosial didalam rumah maupun diluar rumah. Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang guru dan mengikuti beberapa komunitas.

8. Keadaan Saat Ini

Diagnosa medis : Post Op SC dengan indikasi ketuban pecah dini Tindakan operasi : Operasi Caesar

Obat-obatan :

Tanggal 06, 07 dan 08 November 2023

Jenis Terapi Dosis Jalur Fungsi

Infus Ringer

Laktat 500ml (20tpm) IV Untuk memenuhi kebutuhan

cairan

Ceftriakson 1gr/12jam IV Antibiotik

Ketorolac 30mg/8jam IV Analgetik

Ondansentron 4mg/8jam IV Antiemetik

Ranitidine 25mg/12jam IV Tukak lambung

9. Hasil laboratorium dan radiologi Hasil rontgen 8 November 2023 CT Scan Brain

Kontras Telah dilakukan pemeriksaan Head MSCT Scan tampilan axial, coronal, dan sagital, tanpa dan dengan bahan kontras Hasil :

- Tak tampak soft tissue swelling exteacranial - Sulci posterior relatif menyempit

- Batas cortex dan medulla relatif mengabur

- Tampak lesi hipodens inhomogen, bentuk amorf di lobus temporalis sinistra yang pada pst kontras tak tampak enhancement

- Sistema ventrikel lateralis dan ventrikel 3, cisterna sedikit menyempit

- Midline ditengah, tak terdeviasi

- SPN dan air celullae mastoldea normodence.

Kesan :

- Lesi hipodens inhomogen, bentuk amorf di lobus temporalis sinistra yang pada post kontras tampak enhacement, mengarah lesi ischemic

- Tanda oedema cerebri - Tak tampak midline shift

(8)

Hasil laboratorium 4 November 2023

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

Rujukan Metode Hematologi

Darah Lengkap

Haemoglobin 9,2 g/dL 12,0-16,0

Eritrosit 3,25 juta/uL 4,20-5,50

Leukosit 11,3 /uL 4,8-10,8

Trombosit 263 10^3/uL 150-450

Hematokrit 27,6 % 37,0-52,0

MCV 84,9 µm³ 80-99

MCH 28,3 pg 27-31

MCHC 33,3 g/dL 33-37

HITUNG JENIS (DIFF)

Basofil 0,3 % 0-1

Eosinofil 0 % 1-3

Neutrofil 89,0 % 50-70

Lymfosit 7,5 % 20-40

Monosit 3,1 % 2-8

MPV 9,1 Fl

NLR 11,87 % 0,52-3,53

ALC 0,9 /ul 0,6-4,1

HFLC% 0,3 %

NRBC # 0,01 10^3/Ul

NRBC% 0,1 %

Neutrofil

absolut 10,0 10^3/Ul

RDW-CV 14,3 % 33,0-37,0

IG% 0,7 %

IG# 0,08 %

Gol Dar

Rhesus O positif KOAGULASI

PT 10,9 9,4-11,3

APTT 25,7 25-34

APTT Control 32,2

INR *0,80 1,0-15

Rasio Mecanic 0,78 FUNGSI HATI

SGOT 14

SGPT 23

FUNGSI GINJAL

Ureum 25,68

(9)

10. Pengkajian Pola Gordon a. Pola persepsi kesehatan

Pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang harus selalu disyukuri.

b. Pola nutrisi dan metabolik

Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan makan 3 kali perhari dengan sayur, lauk pauk. Minum air putih, susu, kopi dan teh 6-7 gelas per hari.

Selama masuk RS : Pasien mengatakan makan 3 kali perhari dengan diet yang disediakan rumah sakit, habis setengah porsi tiap kali makan. Minum 6-7 gelas dengan air putih dan teh.

c. Pola eliminasi

Sebelum masuk RS :Pasien mengatakan BAB 1x perhari dengan konsistensi padat, warna dan bau khas feses, tidak terdapat gangguan BAB seperti konstipasi. Pasien mengatakan BAK yaitu 7-8x perhari dengan warna dan bau khas urine, tidak ada keluhan BAK seperti nyeri saat berkemih.

Selama masuk RS : Pasien mengatakan terpasang selang DC dengan jumlah 100 cc. Pasien mengataan baru bisa BAB hari ke 4, 1 kali.

(10)

d. Pola istirahat dan tidur

Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan tidur selama 6-7 jam perhari dan tidak gangguan pola istirahat dan tidur.

Selama masuk RS : Pasien mengatakan dapat tidur dengan pulas dan tidak ada gangguan pola tidur.

e. Pola aktivitas dan kegiatan

ADL Sebelum masuk RS Selama masuk RS

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Toileting √ √

Fooding √ √

Dressing √ √

Bathing √ √

Activity √ √

Keterangan : 0 = Mandiri 1 = Bantuan alat 2 = Bantuan orang lain

3 = Bantuan alat dan orang lain 4 = Tergantung total

Kesimpulan : Selama dirawat di rumah sakit, dalam melakukan ADL pasien mandiri.

f. Pola personal hygiene

Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan mandi 2 kali perhari dengan mandiri. Selama masuk RS : Pasien mengatakan sibin 1x sehari.

g. Pola mekanisme koping

Pasien mengatakan bahwa ia sudah tidak cemas akan penyakitnya setelah menjalani operasi.

h. Pola seksual dan reproduksi

Pasien mengatakan menikah 1 kali, sudah memiliki 2 anak dan tidak pernah menggunakan kontrasepsi.

i. Pola hubungan pasien

Pasien mengatakan hubungan dengan suami, keluarga dan lingkungan sekitar rumah terjalin dengan baik.

(11)

j. Pola nilai dan kepercayaan

Pasien mengatakan beragama islam, percaya bahwa pasien selalu diberkati bahwa peyakitnya sudah diangkat dan diberikan kesembuhan.

11. Pemeriksaan Fisik a. Penampilan umum

Kondisi umum : Cukup Tingkat kesadaran : Composmentis TTV

TD : 126/87mmHg

N : 105x/menit

S : 37,1°C

RR : 24x/menit

BB/TB : 60/150cm

IMT : 27,43kg/m²

b. Pemeriksaan head to toe 1) Kepala

Mesocepal, tidak ada lesi dan benjolan, perataan rambut merata, warna hitam bercampur dengan putih uban, tidak ada lesi, tidak ada jejas dan tidak ada nyeri tekan.

2) Mata

Bentuk mata kanan dan kiri simetris, isokor, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis dan fungsi penglihatan baik.

3) Hidung

Lubang hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada sekret, tidak ada sinusitis, tidak ada nyeri tekan dan fungsi penciuman baik.

4) Telinga

Telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen dan fungsi pendengaran baik.

5) Mulut

Tampak bibir kering, tidak ada lesi, bibir tampak pucat dan tidak ada stomatitis.

6) Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

.

(12)

8). Perut

1. Tinggi Fundus Uteri : 37 cm

2. Bentuknya : bulat

3. Linea / Striae : ada

4. Bekas luka operasi : perut bagian bawah

b. Vulva: Tidak ada udema, tidak ada pengeluaran darah dari vagina, tidak ada prolaps, tidak ada tanda chadwick.

c. Tungkai: Pada tungkai tidak ada varises, tidak ada udema d. Pemeriksaan panggul luar dan perut

1. Lingkar panggul : 85 cm 2. Lingkar perut : 37 cm 3. Distansia Sipnarum : 25 cm 4. Distansia Cristarum : 28 cm 5. Boudeloque : 20 cm e. Pemeriksaan fisik ibu nifas Buuble He

1. Beast (Payudara)

Puting susu :tegak, exverted dan menonjol Kolostrum keluar warna kuning.

2. Uterus

TFU : 1 ruas jari dibawah pusat Kontraksi uterus baik

Bladder (Kandung kemih)

Bersih, tidak ada keluhan BAK, menggunakan selang kateter dengan pengeluaran urine 450 cc/jam, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih.

3. Bowel Ny. S mengatakan BAB 1x e. Lochea

Color : rubra/merah Odor/bau : khas amis Consisteny : Cair

(13)

Amount/Jumlah : 2x ganti balut Eperiotomi/perineum

Utuh , tidak ada episiotomy , tidak jahit Homan

Tidak nyeri Emosional

Ny. S sedang pada fase taking in karena Ny. S masih nyeri pada post op nyeri.

(14)

1. Paru-paru

a. Inspeksi : Pengembangan dada simetris dan tidak ada retraksi dada.

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus kanan kiri normal.

c. Perkusi : Sonor.

d. Auskultasi : Vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan.

2. Jantung

a. Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak.

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

c. Perkusi : Bunyi pekak.

d. Auskultasi : Terdengar bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2.

3.Integumen

Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah dan akral hangat.

4. Abdomen

a. Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat luka bekas operasi pada perut bagian bawah, terasa nyeri, tidak gatal dan tidak terlihat ada rembesan cairan yang keluar dari perban.

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

c. Auskultasi : Bising usus normal 12x/menit

d. Perkusi : Suara timpani pada seluruh kuadran, namun terdengar redup pada daerah perut kanan atas (hepar) dan pada perut kiri (lambung) 5. Reproduksi

Terdapat labia minora dan mayora dalam keadaan bersih, tidak ada benjolan, tidak ada lesi dan terpasang DC 35cc/jam.

6. Anus

Tidak terdapat haemorroid.

7. Ekstremitas

Pada ekstremitas atas dan bawah Ny. S tidak ada edema, tidak ada varises, tidak ada kelainan, ekstremitas lengkap.

a. Atas : Tangan kiri terpasang infus RL 20tpm, tidak terdapat pembengkakan dan tidak terdapat keterbatasan gerak pada kedua tangan b. Bawah : Kaki dapat digerakkan dengan bebas, akan tetapi pasien belum

mencoba untuk berdiri dan berjalan setelah dilakukan tindakan operasi.

(15)

5 5

5 5 c. Skala hommans :

Keterangan :

0 = Otot tidak mampu bergerak

1 = Jika otot ditekan masih terasa ada kontraksi

2 = Dapat menggerakan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah 3 = Dapat menggerakan otot dengan tahanan minimal

4 = Dapat bergerak dengan hambatan yang ringan 5 = Bebas bergerak, dapat melawan tahanan.

f. Analisa data

No Data Fokus Masalah Etiologi

1. DS :

Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah

P : Post operasi caesar Q : Teriris

R : Perut bagian bawah S : Skala 5

T : Hilang timbul terlebih saat digerakkan, nyeri terasa 2-3 menit DO :

Pasien tampak menahan sakit Pasien meringis

Pasien tampak melokalisir bagian yang terasa nyeri

Pemeriksaan tanda vital TD : 126/87 mmHg N : 105 x/menit S : 37,1°C RR : 24x/menit

Nyeri akut Agen pencedera fisik (post operasi caesar)

2. DS :

Pasien mengatakan belum bisa memberikan ASI secara langsung.

DO :

Ibu dengan B 20 putus terapi Pemeriksaan tanda

vital

TD : 126/87 mmHg N : 105 x/menit S : 37,1°C RR : 24x/menit

Ketidakefektifan

pemberian ASI ketidakadekuatan spulai ASI

(16)

3. DS :

Pasien mengatakan habis menjalani operasi

Pasien mengatakan terdapat luka operasi pada perut bagian bawah DO :

Terdapat balutan plester pada perut bagian bawah

Balutan tampak memanjang vertikal

Leukosit 11,3 (4,8-10,8) Terpasang DC

Resiko infeksi Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (ketuban pecah sebelum waktunya)

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (post operasi caesar) (SDKI D.0077)

b. Ketidakefektifan pemberian asi b.d ketidakadekuatan suplai ASI (SDKI D.0029)

c. Resiko infeksi Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (ketuban pecah sebelum waktunya) (SDKI D.0142)

d.

(17)

9. INTERVENSI No Diagnosa

Keperawatan

Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri akut

berhubungan

dengan agen

pencedera fisik (post operasi histeretomi) (SDKI D.0077)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24

jam diharapkan nyeri akut menurun dengan kriteria hasil :

(SLKI L.08066)

1. Keluhan nyeri menurun

2. Tidak tampak ekspresi meringis

3. Tidak mengalami kesulitan tidur

4. Sikap protektif terhadap nyeri menurun

Manajemen Nyeri (SIKI I.1.08238)

Observasi :

- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

-Identifikasi skala nyeri - Identifikasi respon nyeri non verbal

- Identifikasi faktor

memperberat dan

memperingan nyeri

- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang diberikan - Monitor efek samping pemberian analgetik

Terapeutik :

- Berikan teknik

(18)

nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.

hipnosis, terapi musik, terapi pijat)

- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.

suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

- Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi :

- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

- Jelaskan strategi meredakan nyeri

- Ajarkan teknik

nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri

Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian analgetik

2. Ketidakefektifan pemberian asi b.d ketidakadekuat an suplai ASI (D.0029)

Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24 jam, diharapkan status menyusui meningkat dengan kriteria hasil : (SLKI L.03029) 1. Suplai ASI tercukupi 2. Bayi tidak rewel

Edukasi nutrisi bayi (I.12397)

Observasi :

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan ibu atau pengasuh menerima informasi.

2. Identifikasi kemampuan ibu atau pengasuh menyediakan nutrisi Terapeutik :

1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan 2. Jadwalkan pendidikan

kesehatan sesuai kesepakatan 3. Berikan kesempatan

kepada ibu atau pengasuh untuk bertanya Edukasi 4. Jelaskan tanda-tanda

awal rasa lapar (mis. bayi gelisah, membuka mulut dan menggeleng-gelengkan kepala, menjulur-julurkan lidah, mengisap jari atau tangan)

5. Anjurkan menghindari pemberian pemanis buatan 6. Ajarkan Perilaku Hidup

(19)

Bersih dan Sehat (PHBS) (mis. cuci tangan sebeium dan sesudah makan, cuci tangan dengan sabun setelah ke toilet)

7. Ajarkan cara memilih makanan sesuai dengan usia bayi

8. Ajarkan cara

mengaturfrekuensi makan sesuai usai bayi.

3. Resiko infeksi b.d Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (ketuban pecah sebelum waktunya) (SDKI D.0142)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24jam

diharapkan resiko infeksi menurun dengan kriteria hasil :

Tingkat Infeksi (SLKI L.14137)

Pencegahan Infeksi (SIKI I.1.14539)

Observasi :

- Monitor tanda gejala infeksi Terapeutik :

- Berikan perawatan kulit - Cuci tangan sebelum dan

sesudah kontak dengan

(20)

1. Demam menurun 2. Kemerahan menurun 3. Nyeri menurun 4. Bengkak menurun 5. Cairan berbau busuk menurun

6. Perdarahan menurun 7. Kadar sel darah putih membaik

pasien dan lingkungan pasien

- Pertahankan teknik aseptik Edukasi :

- Jelaskan tanda dan gejala infeksi

- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi

- Anjurkan untuk

meningkatkan asupan nutrisi dan cairan

Kolaborasi ;

- Kolaborasi dengan antibiotik Perawatan Luka (SIKI I.1.14564)

Observasi :

-Monitor karakteristik luka -Monitor tanda infeksi Teraupetik :

- Lepaskan balutan plester perlahan-lahan

-Bersihkan dengan NaCl -Bersihkan jaringan

- Pasang balutan sesuai jenis luka

- Pertahankan teknik steril dalam perawatan luka

- Ganti balutan sesuai jumlah eksuddat dan drainase

- Berikan diet dengan kalori dan protein

Edukasi :

-Jelaskan tanda gejala infeksi - Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein

10. IMPLEMENTASI

No Waktu Implementasi Respon TTD

1 Senin, 07

November 2023 08.00 WIB

Mengobservasi tanda vital

DS :

Pasien mengatakan bersedia

DO :

Pemeriksaan tanda vital TD : 126/87 mmHg N : 105

x/menit S : 37,1°C

Silvi

(21)

RR : 24x/menit

2 Senin, 07

Mengidentifikasi kemampuan ibu atau pengasuh

menyediakan nutrisi

DS :

Keluarga pasien

mengatakan bersedia DO :

Pasien menyediakan nutrisi untuk bayi berupa susu formula.

Silvi

1 Senin, 07

Mengidentifikasi lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

Mengidentifikasi respon nyeri non verbal

DS :

Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah P : Post operasi caesar

Q : Teriris

T : Hilang timbul terlebih saat digerakkan, nyeri terasa 2-3menit

DO :

Pasien tampak menahan sakit

Pasien meringis

Silvi

(22)

1 Senin, 07

Mengajarkan

teknik non

farmakologis (nafas dalam) Memonitor

keberhasilan terapi komplementer yang diberikan

DS :

Pasien mengatakan paham dengan tujuan terapi Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang setelah melakukan terapi

Silvi

1 Senin, 07

Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein

DS :

Pasien mengatakan paham dengan tujuan diet

Silvi

1 Senin, 07

DS :

DO :

Pemeriksaan tanda vital TD : 118/78mmHg N : 84x/menit S : 36,7°C RR : 20x/menit

Silvi

1 Selasa, 08

DS :

DO :

Keadaan umum baik Kesadaran compos mentis Pemeriksaan tanda vital TD : 108/69mmHg

N : 72x/menit S : 36,9°C RR : 22x/menit

Silvi

1 Selasa, 08

Mengidentifikasi skala nyeri Mengidentifikasi respon nyeri non verbal

DS :

Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah P : Post operasi caesar

Q : Teriris

DO :

Pasien meringis

Silvi

(23)

3 Selasa, 08

Memonitor hasil laboratorium post operasi

DS : - DO :

Leukosit 11,3 (4,8-10,8) Silvi

1,3 Selasa, 08

Mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian obat

Ceftriakson 1gr Ketorolac 30g Ondansentron 4mg Ranitidine 25mg

DS :

DO :

Obat dimasukkan melalui injeksi IV

Tidak ada reaksi alergi

Silvi

2 Selasa, 08

Mengdentifikasi kesiapan dan

kemampuan ibu atau pengasuh menerima informasi.

DS :

Pasien bersedia DO :

Pasien tampak berusaha

untuk memahami materi Silvi

3 Selasa, 08

Memonitor balutan plester

DS :

DO :

Balutan plester tampak baik dan bersih

Tak terdapat rembesan cairan atau drain

Silvi

3 Selasa, 08

Memonitor asupan nutrisi

DS :

Pasien mengatakan makan habis setengah porsi tiap kali makan dengan diet yang disediakan rs

Pasien mengatakan tidak ada gangguan nafsu makan dan gangguan menelan

DO :

Tampak sisa makanan piring pasien habis

setengah porsi

Silvi

2 Selasa, 08

Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan mengapa belum boleh

menyusui

DS :

Pasien bersedia DO :

Pasien tampak berusaha

untuk memahami materi Silvi

(24)

DO :

Kebutuhan pasien dibantu oleh orang lain dan alat Pasien tampak duduk Pasien terpasang DC

1 Selasa, 08

DS :

DO :

Silvi

1 Rabu, 09

Oktober 2023 14.00 WIB

DS :

DO :

Silvi

1 Rabu, 09

Mengidentifikasi skala nyeri Mengidentifikasi respon nyeri non verbal

DS :

Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah P : Post operasi histerektomi

Q : Teriris

T : Hilang timbul terlebih saat digerakkan, nyeri terasa 1-2 menit

DO :

Pasien meringis

Silvi

1,3 Rabu, 09

Mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian obat

Ceftriakson 1gr Ketorolac 30g

DS :

DO :

Obat dimasukkan melalui injeksi IV

Silvi

(25)

Ondansentron 4mg

Ranitidine 25mg Tidak ada reaksi alergi

3 Rabu, 09

Melakukan

perawatan luka dengan

mempertahankan teknik steril

DS :

DO :

Tampak balutan plester diganti

Dibersikan dengan NaCl Luka jahitan rapi, kering Luka memanjang vertikal sekitar 8 cm

Silvi

3 Rabu, 09

Memonitor tanda gejala infeksi

DS : - DO :

Tak tampak tanda gejala infeksi seperti merah, panas, bengkak

Tidak terdapat cairan ataupun darah yang keluar

Silvi

3 Rabu, 09

Melakukan

perawatan luka dengan

mempertahankan teknik steril

DS : - DO :

Luka ditutup dengan balutan baru dan bersih

Silvi

2 Rabu, 09

Pemberian asupan nutrisi bayi

DS :

Pasien mengatakan memberikan nutrisi bayi melalui susu formula DO :

Tak tampak tenang

Silvi

(26)

11. EVALUASI

Waktu No Evaluasi Paraf

Senin, 06

1 S :

Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah

O :

Pemeriksaan tanda vital TD : 118/77mmHg N : 99x/menit S : 36,7°C RR : 20x/menit A :

Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi P :

Lanjutkan intervensi Monitor nyeri

Beri teknik non farmakologis Fasilitasi istirahat dan tidur Kolaborasi analgetik

Silvi

Senin, 06

2 S :

Pasien belum boleh menyusi bayi O :

Pasien tampak lemah Pasien terpasang DC

Pemberian nutrisi bayi melalui susu formula

Pasien dengan B20 putus terapi A :

Masalah keperawatan menyusi tidak efektif belum teratasi

P :

Lanjutkan intervensi edukasi nutrisi bayi

Silvi

(27)

Latih kemampuan gerak dan tingkat kemandirian

Kolaborasi keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien

Senin, 06

3 S :

Pasien mengatakan terdapat luka operasi pada perut bagian bawah

O :

Balutan tampak memanjang vertikal Leukosit 11,3 (4,8-10,8)

A :

Masalah keperawatan resiko infeksi belum teratasi

P :

Lanjutkan intervensi

Monitor luka dan tanda infeksi

Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan keluarga pasien

Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi protein

Kolaborasi pemberian antibiotik

Silvi

Selasa, 07 November 2023 14.00 WIB

1 S :

Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah berkurang

O :

Pasien dapat melakukan terapi non farmakologis (nafas dalam)

Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian

P :

Lanjutkan intervensi

Silvi

(28)

Monitor nyeri

Beri teknik non farmakologis Fasilitasi istirahat dan tidur Kolaborasi analgetik

2 S :

Pasien mengatakan belum bisa menyusui bayi O :

Pasien dengan B20 putus terapi A :

Masalah keperawataan menyusui tidak efektif teratasi sebagian

P :

Lanjutkan intervensi edukasi pemberian nutrisi bayi

Silvi

3 S :

Pasien mengatakan habis menjalani operasi hari pertama

O :

Balutan tampak memanjang vertikal Balutan plester tampak baik dan bersih Tak tampak rembesan cairan ataupun drain pada balutan

Leukosit 11,3 (4,8-10,8) A :

Masalah keperawatan resiko infeksi belum teratasi

P :

Lanjutkan intervensi Monitor tanda infeksi

Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan keluarga pasien

Lakukan perawatan luka

Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi

Silvi

(29)

Protein

Kolaborasi pemberian antibiotik

Rabu, 08

1 S :

Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah sangat berkurang

P : Post operasi histerektomi Q : Teriris

DO :

Pasien tampak rileks

Pasien dapat melakukan terapi non farmakologis apabila nyeri muncul

Masalah keperawatan nyeri akut sudah teratasi P :

Hentikan intervensi Lakukan discharge planning

- Edukasi latihan mobilisasi

- Edukasi mengkonsumsi makanan tinggi protein

- Menganjurkan apabila terjadi perburukan kondisi segera rujuk di IGD RS terdekat

- Menganjurkan apabila balutan plester basah, plester terlepas segera ganti balut di puskesmas terdekat

- Edukasi kontrol sesuai anjuran

Silvi

Rabu, 08

2 S :

Pasien mengatakan menyusi bayi dengan susu formula.

O :

Ibu dengan B20 putus terapi

Pasien tampak lebih paham mengenai pemberian nutrisi pada bayi A :

Masalah keperawatan menyusui tidak efektif sudah teratasi

Silvi

(30)

P :

- Edukasi pemberian nutrisi pada bayi - Menganjurkan apabila terjadi

perburukan kondisi segera rujuk di IGD RS terdekat

Rabu, 08

3 S :

O :

Balutan tampak memanjang vertikal 8 cm Jahitan luka tampak baik dan kering

Luka tampak dibalut dengan perban yang baru dan bersih

Tak tampak tanda gejala infeksi seperti merah, panas, bengkak

Tak tak tampak keluar cairan dan drain A :

Masalah keperawatan risiko infeksi sudah teratasi

P :

- Edukasi mengkonsumsi makanan tinggi protein

- Menganjurkan apabila terjadi perburukan kondisi segera rujuk di IGD RS terdekat

- Menganjurkan apabila balutan plester basah, plester terlepas segera ganti balut di puskesmas terdekat

Silvi

Mengetahui

Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa Praktikan

Yanik Supriyanti, S.Kep.Ns Silvianita Damayanti