BAB II

BAB II

KAJIAN PUSTAKA DAN KERANGKA PEMIKIRAN

2.1 Kajian Pustaka 2.1.1 Anatomi Punggung

Punggung merupakan aspek posterior (belakang) dari batang tubuh, terletak di bawah leher dan atas bokong, merupakan tempat perlekatan kepala, leher dan ekstremitas (lengan dan tungkai). Punggung terdiri atas kulit dan jaringan di bawah kulit, otot, vertebral column (tulang belakang), ligamen, costa (tulang iga), medulla spinalis (sumsum tulang belakang), pembuluh darah dan berbagai saraf.¹⁰.

Gambar 2.1 Tulang Belakang Dikutip dari: Moore Anatomy ¹⁰

Vertebral column pada orang dewasa secara khas terdiri atas 33 vertebra

thoracica (bagian dada), 5 vertebra lumbal (bagian pinggang), 5 vertebra sacral (bagian punggung), dan 4 vertebra coccyx (tulang ekor).^11,10

2.1.1.1 Struktur Tulang Bawah

Struktur vertebra umumnya terdiri dari korpus vertebra, arkus vertebra, processus spinosus, processus tranversus, dan processus articularis. Korpus vertebra merupakan bagian penopang berat badan dari vertebra dan dihubungkan dengan korpus vertebra yang lain oleh discus intervertebralis. Arkus vertebra membentuk bagian lateral dan posterior foramen vertebra. Foramen vertebra membentuk canalis vertebralis, yang berisi dan melindungi medulla spinalis. Arkus terbagi atas 2 pediculus dan 2 lamina. Processus spinosus menonjol ke arah posterior tempat perlekatan musculus dan ligamentum.

Processus transversus membentang ke arah posterolateral tempat persendian dengan costa pada daerah thoracica. Processus articularis (superior dan inferior) penghubung antar vertebra. Vertebra lumbalis terletak diregio punggung bawah.¹²

Gambar 2.2 Struktur Tulang Bawah Dikutip dari: Neuroanatomi klinik Snell¹²

Ciri – ciri dari vertebra lumbalis dapat dilihat dari bentuknya yang berukuran besar, kuat dan tidak terdapat costal facet. Vertebra lumbalis ke-5

memiliki beban terbesar karena menanggung beban tubuh bagian atas. Terdapat sendi – sendi yang menghubungkan vertebra satu dengan yang lainnya, yaitu sendi kartilago di antara body vertebrae dan ada sendi synovial diantara articular process.

Di antara kedua sendi vertebra terdapat diskus intervertebralis dan nucleus pulposus.¹¹

2.1.1.2 Otot-otot Punggung

Otot punggung bawah dikelompokan menurut fungsi gerakannya. Otot yang secara aktif mengekstensi vertebra lumbalis antara lain adalah otot interspinalis, quadratus lumborum, dan sacrospinalis. Otot – otot tersebut juga berfungsi untuk mempertahankan posisi tubuh agar tetap tegak. Selain itu terdapat otot fleksor lumbalis yaitu otot abdominalis yang terdiri dari otot obliqus eksternus abdominis, otot psoas mayor dan psoas minor.¹⁰

2.1.1.3 Vaskularisasi Tulang Belakang

Vaskularisasi vertebral column berasal dari arteri – arteri cabang:

- A. Vertebralis dan A. Cervicalis ascendens di leher - A. Intercostalis posterior di daerah thoracal

- A. Subcostalis dan A. Lumbalis di abdomen - A. Iliolumbalis dan A. Sacralis lateralis

Beberapa dari cabang arteri ini akan beranstomosis dengan arteri medula spinalis.¹²

Gambar 2.3 Vaskularisasi Tulang belakang Dikutip dari: Neuroanatomi klinik Snell¹²

2.1.1.4 Drainase Tulang Belakang

Plexus di sepanjang vertebral column baik itu diluar atau didalam vertebral canal berasal dari spinal vein. Plexus tersebut adalah internal dan external vertebral venous plexus. Kedua plexus tadi berhubungan melalui IV foramen.¹¹ Plexus muncul dari foramina di permukaan vertebral bodies dan mendrainase ke anterior external dan terutama anterior internal vertebral venous plexuses. Invertebral veins menerima vena dari medulla spinalis dan vertebral venous plexus.¹²

Gambar 2.4 Drainase Tulang Belakang Dikutip dari: Gray’s Anatomy¹¹

2.1.2 Anatomi Medulla Spinalis

Medulla spinalis merupakan bagian dari cerebral nerve system (CNS), awal dari medulla spinalis adalah dari foramen magnum dan berakhir di area lumbal L1, dan akan membentuk medullary cone serta apex bagian akhir dari medulla spinalis terjadi pepanjangan pia mater yang akan menempel pada bagian posterior os coccyges.¹²

Radix anterior maupun posterior akan menghubungkan saraf spinal yang keluar dari medulla spinalis. Terdapat 3 lapisan meningens yang melapisi medulla spinalis, lapisan yang paling intact dengan medulla spinalis adalah pia mater, lalu diatas pia mater ada arachnoid mater dan yang paling luar terdapat dura mater yang fungsinya untuk melindungi medulla spinalis dari trauma. Medulla spinalis terbagi

menjadi 2 substansi yaitu substansia alba pada bagian cortex dan substansia grisea pada medulla.¹²

Gambar 2.5 Medulla Spinalis Dikutip dari: Neuroanatomi klinik Snell¹²

2.1.2.1 Spinal Nerve

Setiap nervus spinalis terhubung dengan medulla spinalis melalui radix posterior dan radix anterior. Radix posterior berisi processus-processus sel neuron sensorium yang membawa informasi ke SSP. Badan sel neuron sensorium, yang secara embryologis berasal dari sel-sel krista neuralis, terkumpul di dalam ganglion

spinal pada ujung distal radix posterior, seringkali terletak pada foramen intervertebrale. Radix anterior berisi serabut-serabut nervus motorius, yang membawa sinyal keluar dari SSP. Badan sel neuron motorium primer berada di cornu anterior medulla spinalis.¹¹

Sementara itu, rami anterior mempersarafi sebagian besar musculi skeletal (musculi hypaxialis) tubuh, termasuk musculi pada extremitas dan truncus, dan sebagian besar area kulit, kecuali beberapa daerah tertentu pada cranium. Di dekat tempat terpisahnya rami anterior dan posterior, tiap nervus spinalis mengeluarkan dua sampai empat nervi/rami meningeus recurrens (sinus vertebralis) yang kecil.

Nervi ini kembali masuk ke dalam foramen intervertebrale untuk mempersarafi dura, ligamen, diskus intervertebralis, dan pembuluh-pembuluh darah. Seluruh plexus somaticae utama (cervicalis, brachialis, lumbalis, dan sacralis) dibentuk oleh rami anterior.¹²

Karena medulla spinalis lebih pendek dari pada columna vertebralis, radix nervus spinalis menjadi lebih panjang dan berjalan obliq mulai dari daerah cervicalis hingga coccygeae canalis vertebralis. Di bawah ujung medulla spinalis, posterior radix dan anterior radix lumbar nerve, sacral nerve, dan coccygeae nerve berjalan ke arah inferior menuju tempat keluarnya dari canalis vertebralis.

Kumpulan akhir radix tersebut adalah cauda equina.¹¹

Gambar 2.6 Spinal Nerves Dikutip dari: Gray’s Anatomy¹¹

2.1.2.2 Pleksus Lumbalis

Bagian Roots dari spinal nerves LI-L4 membentuk pleksus lumbalis. Pada kedua sisi dari 4 lumbar pertama vertebrae, LP melewati secara miring keatas, antara superfisial dan deep heads psoas major muscle dan anterior quadratus lumborum muscle. Pleksus lumbaris mensuplai anterolateral abdomen wall, external genitalis dan lower limb, diantaranya:

a. Illiohypogastric (L1): muscle of anterolateral abdominal wall: skin of inferior abdomen dan buttocks

b. Illioinguinal (L1): muscle of anterolateral abdominal wall: kulit paha di aspek superior dan medial , root of penis dan scrotum pada pria serta labia majora dan mon pubis pada wanita

c. Genitofemoral (LI-L2): otot cremaster, kulit paha pada pemukaan middle anterior

d. Lateral cutaneous nerve of thigh (L2-L3): kulit bagian lateral, aspek anterior dan posterior paha

e. Femoral (L2-L4): merupakan nervus terbesar dari lumbal plexus;

f. Obturator (L2-L4): adductor muscle of hip joint¹¹

Gambar 2.7 Pleksus Lumbalis Dikutip dari: Gray’s Anatomy¹¹

2.1.3 Dermatom

Dermatom berasal dari posterior rami. Setiap sarafnya akan menginervasi bagian spesifik dari kulit. Dermatom merupakan zona dari informasi sensoris ataau perasaan yang dibawa oleh cabang saraf di area tersebut.¹³

Gambar 2.8 Peta Dermatom Tubuh Dikutip dari: Atlas Anatomy Netter¹³

2.1.4 Nyeri Punggung Bawah

2.1.4.1 Definisi Nyeri Punggung Bawah

Nyeri Punggung Bawah (NPB) merupakan nyeri yang terlokalisasi dibawah costal margin dan diatas gluteal fold yaitu didaerah lumbosacral tanpa atau dengan nyeri pada daerah tungkai bawah.¹⁴

Nyeri punggung bawah didefinisikan sebagai suatu gejala nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliakal, umumnya pada daerah L4-L5 dan L5-S1. Nyeri ini dapat disertai dan tanpa disertai dengan penjalaran ke tungkai sampai kaki.¹⁵

Gambar 2.9 Lumbosacral Dikutip dari: Netter Anatomy ¹⁰

2.1.4.2 Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah

Dapat diperkirakan sekitar 40% warga di negara maju mengalami NPB dalam 6 bulan terakhir. Pada tahun 2010 di USA low back pain menempati peringkat ke tiga sebagai penyakit yang sering sekali terjadi setelah penyakit jantung iskemik dan obstruksi paru kronis ³ .Laki – laki dan perempuan dapat

terbanyak didapatkan pada usia 30-50 tahun. Sekitar 20% pasien dengan nyeri punggung bawah akut akan berlanjut mengalami gejala kronis.⁸

2.1.4.3 Etiologi Nyeri Punggung Bawah

Etiologi NPB bermacam – macam, yang paling banyak adalah penyebab sistem neuromuskuloskeletal. Proses infeksi, neoplasma dan inflamasi daerah panggul dapat juga menimbulkan NPB. Nyeri punggung dapat disebabkan oleh berbagai kelainan yang terjadi pada tulang belakang, otot, discus intervertebralis, sendi, maupun struktur lain yang menyokong tulang belakang.¹⁶ Kelainan tersebut yaitu

a. Kelainan kongenital atau kelainan perkembangan, seperti spondylosis, kiposcoliosis, spina bifida, ganggguan korda spinalis.

b. Trauma minor, seperti regangan, fraktur atau traumatik yaitu jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor.

c. Traumatik yaitu osteoporosis, infiltrasi neoplastik, steroid eksogen, herniasi diskus invetebral, gangguan degeneratif, stenosis spinalis dengan klaudikasio neurogenik.

d. Arthritis yaitu spondylosis, artropati facet atau sacroiliaka, autoimun (misalnya ankylosing spondilitis, sindrom Reiter).

e. Neoplasma yaitu metastasis, hematologic, tumor tulang primer.

f. Infeksi atau inflamasi yaitu osteomyelitis vertebral, abses epidural, sepsis diskus, meningitis, arachnoiditis lumbal.

g. Gangguan metabolik yaitu osteoporosis dan hiperparatiroid.

h. Faktor lainnya seperti nyeri alih atau menjalar dari gangguan organ visera, sikap tubuh, psikiatrik, sindrom nyeri kronik. ¹⁶

2.1.4.4 Faktor Risiko Nyeri Punggung Bawah

Terdapat beberapa faktor risiko penting yang terkait dengan kejadian NPB yaitu usia, riwayat keluarga penderita musculoskeletal disorder, indeks massa tubuh (IMT) melebihi batas normal (IMT kategori obesitas), kebiasaan olah raga, masa kerja, posisi kerja dan pekerjaan yang mengangkat beban beban berat.⁶

1. Usia

Semakin bertambahnya usia seseorang, risiko untuk menderita NPB akan semakin meningkat karena terjadinya kelainan pada diskus intervertebralis pada usia tua. Usia merupakan faktor yang dapat memperberat terjadinya nyeri punggung bawah, Prevalensi meningkat terus menerus dan mencapai puncaknya antara usia 30 hingga 50 tahun.¹⁷

2. Jenis Kelamin

Jenis kelamin dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang.

Pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri punggung bawah. ³⁴

3. Indeks Masa Tubuh (IMT)

Orang yang memiliki berat badan yang berlebih atau obesitas berisiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri punggung

Untuk mengetahui nilai IMT ini, dapat dihitung dengan rumus berikut:³³

4. Pekerjaan

Pekerjaan dengan kerja fisik berat, pengangkatan barang, gerakan berulang, posisi atau sikap tubuh selama berkerja, dan kerja statis dapat menyebabkan gangguan otot rangka sehingga berisiko terhadap timbulnya NPB. Masa kerja adalah lama seseorang berkerja terhitung dari hari pertama masuk berkerja.

Semakin lama masa bekerja maka semakin besar risiko pekerja tersebut untuk terpapar hazard ditempat kerja. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Umami, pekerja dengan masa kerja lebih dari 10 tahun lebih banyak mengeluhkan NPB dibandingkan pekerja dengan masa kerja kurang dari 10 tahun atau 5 -10 tahun.¹⁸ Jenis pekerjaan dengan risiko tinggi terkena NPB antara lain adalah petani, pegawai kesehatan di rumah sakit terutama perawat, pekerja dengan kerja statis seperti pegawai admistrasi, pekerjaan yang mengandalkan kerja fisik berat seperti kuli panggul dan pegawai bangunan. Selain itu pekerjaan lain yang menjadi faktor risiko NPB yaitu pekerjaan yang dilakukan ibu rumah tangga.³⁰

5. Postur Tubuh

Postur tubuh yang tidak proporsional yang dikombinasikan dengan gerak tubuh yang tidak benar dapat menyebabkan stres pada lumbal spine.

6. Riwayat Trauma

Mengalami cedera atau trauma sebelumnya beresiko mengalami NPB dikarenakan faktor kekambuhan atau karena cedera tersebut dapat berlangsung kronis. Riwayat trauma akibat kecelakaan dan trauma akibat penyakit tertentu seperti osteoporosis, HNP, dan spina bifida.¹⁹

2.1.4.5 Klasifikasi Nyeri Punggung Bawah

Berdasarkan etiologi, nyeri punggung bawah di klasifikasikan menjadi 2 yaitu¹⁴ 1. Spesifik

Nyeri punggung bawah spesifik merupakan gejala yang timbul akibat adanya mekanisme patofisiologi tetentu, seperti hernia nucleus pulposus, patah tulang, tumor, infeksi, osteoporosis, rheumatoid arthritis.

2. Non spesifik

Nyeri punggung bawah non spesifik merupakan gejala nyeri yang timbul tanpa adanya sebab yang spesifik. Gejala nyeri yang timbul pada punggung bawah ini terjadi tanpa melibatkan adanya kerusakan saraf dan tulang belakang. Sekitar 90% keluhan nyeri punggung bawah merupakan NPB non spesifik.

Berdasarkan onset nya NPB terdiri dari: ¹⁴ 1. Nyeri punggung bawah akut

Nyeri punggung bawah akut ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba dan rentang waktunya hanya sebentar, keluhan fase awal terjadi kurang dari 2 minggu dan pada fase akut terjadi antara 2-6 minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena trauma seperti kecelakaan kendaraan bermotor atau terjatuh, angkat berat, latihan fisik yang berat, pasien dengan osteoporosis, dan terlalu lama duduk.

Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon.¹⁴

2. Nyeri punggung bawah kronis

Rasa nyeri pada pasien nyeri punggung bawah bisa menyerang lebih dari

yang mengalami fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Nyeri punggung bawah dapat terjadi karena osteoartritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertabralis dan tumor.¹⁴ 3. Nyeri punggung bawah sub akut

Rasa nyeri yang timbul pada punggung bawah ini berlangsung antara 6- 12 minggu.¹⁴

2.1.4.6 Patogenesis dan Patofisiologi Nyeri Punggung Bawah

Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif. Sensitifitas dari komponen system nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain.^12,20

Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah local. Sel-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat. Stimuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra system saraf dan dengan organ internal yang lebih besar. Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi

nyeri meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan substansi P. Prostaglandin dimana zat tersebut yang dapat meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari bradikinin. Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam system saraf pusat.²¹

Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal. Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri.^20,21

Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sum-sum tulang belakang.

Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung.²¹

Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago

tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6, menderita stress paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut.²⁰

2.1.4.7 Tanda Dan Gejala Nyeri Punggung Bawah

Pasien biasanya mengeluh nyeri pungung akut maupun nyeri punggung kronis dan kelemahan. Selama wawancara awal kaji lokasi nyeri, sifatnya dan penjalarannya sepanjang serabut saraf (sciatica), juga dievaluasi cara jalan pasien, mobilitas tulang belakang, refleks, panjang tungkai, kekuatan motorik dan persepsi sensoris bersama dengan derajat ketidaknyamanan yang dialaminya. Peninggian tungkai dalam keadaan lurus yang mengakibatkan nyeri menunjukkan iritasi serabut saraf.²⁰

Pemeriksaan fisik dapat menemukan adanya spasme otot paravertebralis (peningkatan tonus otot tulang postural belakang yang berlebihan) disertai hilangnya lengkungan lordotik lumbal yang normal dan mungkin ada deformitas tulang belakang. Bila pasien diperiksa dalam keadaan telungkup, otot paraspinal akan relaksasi dan deformitas yang diakibatkan oleh spasme akan menghilang.

Kecemasan dan stress dapat membangkitkan spasme otot dan nyeri. Nyeri punggung bawah bisa merupakan manifestasi depresi atau konflik mental atau reaksi terhadap stressor lingkungan dan kehidupan. Bila kita memeriksa pasien dengan nyeri punngung bawah, perawat perlu meninjau kembali hubungan keluarga, variable lingkungan dan situasi kerja.^12,20

2.2 Kerangka Pemikiran

Nyeri punggung dapat muncul akibat dari bermacam - macam faktor risiko diantaranya faktor individu seperti usia, jenis kelamin, IMT, dan penyakit bawaan lahir atau kongenital. Selain itu faktor trauma dan faktor pekerjaan menjadi faktor risiko terjadinya NPB.Pada perempuan terdapat hormon estrogen yang dapat meningkatkan respon inflamasi yang nantinya dapat meningkatkan rasa nyeri yang timbul. Selain itu sensitivitas terhadap nyeri pada perempuan dapat meningkat karena estrogen dapat memicu serabut saraf spinal untuk memproduksi N-metil-D- aspartat (NMDA) yang dapat menyebabkan penurunan ambang rangsang saraf nociceptor sehingga sensitivitas nyeri menjadi meningkat.²² Pada laki – laki ditemukan jumlah reseptor u-opioid yang lebih banyak di bandingkan perempuan.

Reseptor u-opioid pada bagian otak berperan dalam mendeteksi rasa nyeri seperti pada thalamus anterior, ganglia basalis, dan amygdala. Aktivasi dari reseptor ini akan menimbulkan perbedaan sensasi nyeri pada laki-laki dan perempuan karena reseptor u-opioid ini dapat menghambat transmisi stimulus nyeri.²³

Seiring dengan pertambahan usia, faktor risiko NPB semakin meningkat.

Degenerasi diskus intervertebralis akan menyebabkan kerusakan pada sel dan matriks tulang dan juga terjadinya perubahan struktur tulang menjadi lebih kaku, kerusakan tersebut akan menyebabkan rilis mediator inflamasi berupa sitokin.

Aktivitas inflamasi tersebut akan merangsang reseptor nyeri (nociceptor) sehingga persepsi nyeri akan terbentuk. Akibat indeks massa tubuh berlebih ≥ 25 𝑜𝑣𝑒𝑟𝑤𝑒𝑖𝑔ℎ𝑡 tubuh akan memproduksi banyak adiposit sehingga adipokin yang di hasilkan pun bertambah banyak. Adipokin dapat merangsang rilisnya mediator inflamasi yaitu sitokin. Selain itu sel adiposity yang menimbun pada bagian perut akan menyebabkan vertebrae lumbar berkerja lebih untuk menopang berat. Kedua

hal tersebut akan menimbulkan stimulus nyeri sehingga akan merangsang nociceptor dan nyeri pada punggung bawah akan terasa.²⁷

Pekerjaan yang membutuhkan aktivitas fisik berlebih dan melibatkan postur tubuh yang tidak ergonomis dapat menyebabkan struktur punggung seperti otot, ligament, sendi dan tulang mengalami stress. Pada pekerjaan yang melakukan pengangkatan benda berat dapat menyebabkan kerja berlebih pada tonus otot.

Selain itu pressure berlebih dapat menyebabkan tulang vertebrae cedera sehingga menyebabkan stimulus nyeri yang nantinya akan merangsang nociceptor sehingga akan timbul sensasi nyeri. Gerakan saat bekerja seperti membungkuk dan memutar pinggang yang terjadi secara terus menerus dan dalam jangka waktu yang lama akan menyebabkan muscle strain, jaringan yang mengalami peregangan tersebut akan mengalami inflamasi sehingga akan rilis mediator inflamasi dan terjadi stimulasi nyeri ke nerve fiber sehingga menghasilkan nyeri. Pekerjaan yang membutuhkan aktivitas fisik yang berlebih dan melibatkan postur ataupun posisi tubuh yang tidak ergonomis seperti petani, ibu rumah tangga, pegawai kesehatan di rumah sakit terutama perawat, pekerja dengan kerja statis seperti pegawai admistrasi, pekerjaan yang mengandalkan kerja fisik berat seperti kuli panggul dan pegawai bangunan. ³⁰

Gambar 2.10 Kerangka Pemikiran Keterangan: