BATU SALURAN KEMIH

BATU SALURAN KEMIH

A. DEFINISI

Batu Saluran Kemih/Urolithiasis adalah keadaan dimana terbentuk batu di saluran kemih. Keadaan ini muncul ketika zat terlarut di dalam urin mengendap pada traktus urinarius.

B. ETIOLOGI a. Intrinsik

i. Herediter

ii. Umur (40-60 tahun)

iii. Jenis kelamin (laki-laki > perempuan) b. Ekstrinsik

i. Geografi, Iklim & temperatur: lebih sering pada daerah iklim panas atau kering ii. Asupan air yang kurang

iii. Diet tinggi purin, oksalat, kalsium

iv. Pekerjaan lebih banyak duduk/kurang aktivitas v. Berat Badan/IMT

C. PATOFISIOLOGI

a. Kristal pada keadaan tertentu dapat mengalami presipitasi

b. Kristal yang saling berpresipitasi akan membentuk inti batu (Nukleasi)

c. Batu yang sudah mengalami nukleasi akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan lain sehingga menjadi lebih besar

d. Sebagian agregasi ini masih rapuh dan belum kokoh, oleh karena itu dia akan menempel pada epitelium saluran kemih (retensi)

e. Sehingga bahan lain diendapkan dan membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih (obstruksi)

Faktor Pencetus dan Penghambat Pembentukan Batu Saluran Kemih

Pencetus Penghambat

Suhu (tinggi) Magnesium

pH larutan (rendah) Sitrat

Koloid Glikosaminoglikan

Konsentrasi solut dalam urin (tinggi) Protein Tamm Horsfall/uromukoid

Laju aliran urine (rendah) Nefrolaksin

Corpus alienum Osteopontin

D. KLASIFIKASI

a. Berdasarkan lokasi

upper, middle or lower calyx; renal pelvis; upper, middle or distal ureter; and urinary bladder.

b. Berdasarkan ukuran

Dalam satuan mm: 5, 5-10, 10-20, and > 20 mm. Batu dengan ukuran < 5 mm dapat melewati saluran kemih dan keluar spontan c. Berdasarkan komposisi

• Batu Kalsium Faktor Resiko:

o Hiperkalsiuria

§ Hiperkalsiuria absorptif: peningkatan absorpsi kalsium oleh intestinal

§ Hiperkalsiuria resorptif: Hiperparatiroid à Peningkatan resorpsi kalsium tulang

§ Hiperkalsiuri Renal-Induced: Ketidakmampuan tubulus ginjal untuk mereabsorpsi kalsium o Hiperoksaliuria: malabsorpsi usus terkait penyakit usus (IBS), asupan vitamin C yang berlebihan o Hipositraturia

Batu non-infeksi

•Kalsium oksalat

•Kalsium fosfat

•Asam Urat

Batu infeksi

•Magnesium-Amonium- Fosfat

•Carbonate apatite

•Ammonium Urat

Genetik

•Cystine

•Xanthine

Lain-lain

•Drug stone

•Thiazid (drug-induced)

•Indinavir

•silikat

o Hipomagnesiuria

o Hiperurikosuria: asam urat urin tinggi karena diet purin. Keadaan ini memicu nukleasi kalsium oksalat o Hyperuricosuric

o Renal Tubular asidosis tipe 1 à Faktor Resiko Utama terbentuk Batu Kalsium Fosfat

§ Batu Asam Urat: pH urin rendah (asam), volume urin rendah, hiperurikosuria

§ Batu Magnesium-Ammonium-Phosphate (MAP) o Disebut sebagai batu struvit

o Batu ini sering muncul sebagai batu staghorn o Terbentuk di pH urin yang tinggi (basa)

o Proses pembentukan batu ini dapat dipicu oleh proses urealisis dari urease yang dihasilkan bakteri Proteus, Klebsiella, Pseudomonas. Karena hal ini batu ini juga dapat disebut sebagai batu infeksi

d. Berdasarkan karakteristik X-Ray

Radioopak Semi-radioopak Radiolusen

Kalsium Oksalat Struvit/MAP Asam Urat

Kalsium Fosfat Cystine Ammonium Urat

Drug-stone

E. DIAGNOSIS

a. Anamnesis

Pasien dengan BSK dapat asimptomatik maupun mempunyai keluhan yang bervariasi tergantung dari lokasi dan ukuran batu.

§ Batu Kaliks Ginjal: nyeri pinggang ringan hingga nyeri kolik , dipicu oleh asupan air

§ Batu Pelvis Ginjal: nyeri pinggang yang bisa muncul tumpul maupun tajam, dapat menjalar hingga pinggang atau abdomen ipsilateral

§ Batu Ureter: nyeri hebat tergantung pada posisi batu.

• Batu 1/3 atas: nyeri menjalar ke lumbal

• Batu 1/3 media: nyeri menjalar ke abdomen sisi tengah dan bawah

• Batu 1/3 distal: nyeri menjalar hingga selangkangan maupun testis

§ Batu buli: nyeri suprapubis, retensio urin bergantung posisi

§ Batu urethra: retensio urin, nyeri hebat pada genitalia Keluhan tambahan: mual muntah, demam, anuria

b. Pemeriksaan Fisik

i. Pemeriksaan Umum: takikardia, hipertensi (akibat nyeri), demam, anemia ii. Pemeriksan fisik khusus urologi

1. Sudut kostovertebra (CVA) dan flank : nyeri tekan , nyeri ketok, pembesaran ginjal 2. Supra simfisis : nyeri tekan, teraba batu, buli-buli penuh

3. Genitalia eksterna : teraba batu di uretra

4. Colok dubur : teraba batu pada buli-buli (palpasi bimanual)

c. Pemeriksaan Penunjang i. Laboratorium

1. Urinalisis: evaluasi eritrosit, leukosit, nitrit, pH urin, sedimen urin dan/atau kultur urin

2. Darah Rutin: kreatinin, asam urat, kalsium, natrium, kalium. Pemeriksaan PT APTT INR bila dilakukan intervensi bedah

3. Analisa komposisi batu. Pemeriksaan ini diperlukan untuk mencegah rekurensi dengan pemberian obat yang tepat ii. Radiologi

1. USG merupakan alat diagnostik primer. USG tergolong aman, dapat diulang, relatif murah. Dapat mendeteksi batu pada kaliks, pelvis renal, ureteropelvic junction dan vesicoureteric junction. USG Urologi harus dalam keadaan bladder penuh. Pemeriksaan utama untuk ibu hamil dan anak dengan BSK.

2. X-Ray dengan KUB (Kidney-Ureter-Bladder) atau Pelvis AP bila terdapat batu urethra. Foto ini tidak bisa mendeteksi batu yang bersifat radiolusen

3. Pemeriksaan IVP dapat mengetahui fungsi ginjal, anatomi collecting system dan level obstruksi. Pemeriksaan ini tidak boleh dilakukan pada pasien-pasien berikut :

• Dengan alergi kontras media

• Dengan level kreatinin serum > 200μmol/L (>2mg/dl)

• Dalam pengobatan metformin

• Dengan myelomatosis

4. CT scan tanpa adalah gold standard pada urolithiasis

F. Tatalaksana

Didasarkan atas ukuran batu, komposisi, lokasi, fungsi ginjal, dan gejalanya Pilihan terapi:

a. Kolik renal: Pilihan utama: NSAID (metamizole, diclofenac, indomethacin, ibuprofen). Alternatif: Paracetamol. Bila tidak membaik, dapat diberikan NSAID intravena atau golongan opiate.

b. Dekompresi saluran kemih: pemasangan kateter ureter (DJ stent) atau percutaneous nephrostomy. Bila retensio urin karena batu buli atau batu urethra, pasang kateter urethra atau sistostomi.

c. Bila ditemukan tanda sepsis/infeksi saluran kemih, berikan antibiotic intravena sesuai kultur.

d. Medical expulsive therapy: hanya dilakukan pada pasien batu ureter yang tidak diindikasikan dilakukan active stone removal.

Berikan α-blocker (Tamsulosin) atau CCB (Nifedipine) atau PDE5-inhibitor (tadalafil)

e. Kemolisis: Pengobatan dengan mengubah pH urin untuk menghancurkan kristal/batu. Metode ini sudah jarang digunakan.

f. Pengeluaran batu secara aktif (Active Stone Removal)/Operatif Indikasi:

• Pertambahan ukuran batu;

• Pasien risiko tinggi terjadinya pembentukan batu;

• Obstruksi yang disebabkan oleh batu;

• Infeksi saluran kemih;

• Batu yang menimbulkan gejala seperti nyeri atau hematuria;

• Ukuran batu >15 mm;

• Ukuran batu <15 mm jika observasi bukan merupakan pilihan terapi;

• Preferensi pasien;

• Komorbiditas;

• Keadaan sosial pasien (misalnya, profesi dan traveling) Pilihan terapi operatif

1. Operasi terbuka

Ginjal: pielolitotomi atau nefrolitotomi, Ureter: ureterolitotomi, Bladder: vesikolitotomi, Urethra: Urethrotomi 2. Tindakan Minimal Invasif

a. Endourologi: Vesikolitopaksi, Urethroskopi, Ureterorenoskopi (URS) atau Retrograde Intra Renal Surgery (RIRS), Percutaneous Nephrolithotripsy

b. ESWL (Extra-corporal Shock Wave Lithotripsy)

c. Laparoskopi

Algoritma pemilihan jenis terapi BSK akan ditampilkan di halaman belakang

Pertimbangkan komposisi batu sebelum menentukan metode pengangkatan batu berdasarkan anamnesis pasien, analisis batu, atau Hounsfield unit (HU) pada CT-Scan non kontras. Batu dengan densitas >1.000 HU pada CT-Scan non kontras cenderung sulit untuk terdisintegrasi dengan SWL

G. Pencegahan

Pencegahan dilakukan terutama pada orang yang belum pernah menderita BSK.

1. Gaya hidup

• IMT normal

• Kurangi stress

• Aktivitas fisik cukup 2. Asupan Cairan

• Jumlah cairan 2.5-3 L/hari dan diuresis 2-2.5 L/hari

• Circardian drinking 3. Diet Seimbang

• Hindari konsumsi vitamin berlebihan

• Kaya serat dan sayur

• Jumlah kalsium 1-1.2 gram/hari

• Asupan garam dibatas 4-5 gram/hari

• Protein hewani dibatasi 0.8-1 gram/kgBB/hari

Pada pasien BSK resiko tinggi perlu diberikan profilaksis untuk mencegah rekurensi dan sesuai dengan hasil pemeriksaan analisa batu.

Bagan 1. Algoritma Pemilihan Jenis Terapi pada Nefrolithiasis

*Faktor penghambat: Batu resisten terhadap gelombang kejut (kalsium oksalat monohidrat, sistin, atau brushite), Sudut infudibulum-pelvis yang curam, Kaliks inferior yang panjang (>10 mm), Infudibulum yang sempit (<5 mm), Jarak kulit dengan batu yang jauh (skin-to-stone distance) (>10 cm)

Batu Ginjal

Semua lokasi kecuali Kaliks inferior 10-20

mm

> 20 mm

1. PCNL 2. RIRS atau SWL 3. Operasi Terbuka

10-20 mm

RIRS atau SWL atau PNL

< 10 mm

1. SWL atau RIRS 2. PCNL

Batu kaliks inferior 10- 20 mm

Ada faktor penghambat?*

1. RIRS atau PNLYa 2. SWL

Tidak

SWL atau RIRS atau PCNL

Batu Ginjal Staghorn

1. PCNL dengan tanpa 2. Operasi terbuka SWL dengan tanpa SWL

Bagan 2. Algoritma Pemilihan Jenis Terapi pada Ureterolithiasis

Batu Ureter

Proksimal

> 10 mm

1. URS 2. SWL 3. Laparoskopi 4. Operasi terbuka

< 10 mm

SWL atau URS

Distal

> 10 mm

1. URS 2. SWL 3. Laparoskopi 4. Operasi terbuka

< 10 mm

SWL atau URS

Bagan 3. Algoritma Pemilihan Jenis Terapi pada Vesikolithiasis

Bagan 4. Algoritma Pemilihan Jenis Terapi pada Urethrolithiasis Batu Buli

< 20 mm

1. Litotripsi endoskopi 2. Operasi Terbuka

> 20 mm

Operasi terbuka (Sectio Alta) atau Litotripsi endoskopi

> 30 mm

Biopsi pra-tindakan

Anak-anak

Operasi terbuka atau litotripsi

endoskopik

Batu Urethra

Urethra Posterior

Push-back, terapi sebagai batu buli

Urethra Anterior

1. Lubrikasi anterior 2. Push-back, terapi

sebagai batu buli 3. Urethrotomi

Fossa Navikularis/Meatus

Eksterna

Urethrotomi terbuka/Meatotomi