PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAI BERKUAK
Jln. Trans Kalimantan BalaiBerkuak Km 348 No.18 KodePos 78877 e-mail: puskesmasbalaiberkuak@gmail.com
BERITA ACARA
KERUSAKAN/KEHILANGAN BARANG INVENTARIS
Pada hari ……… tanggal ………….. bulan ……… tahun
………. Setelah dilakukan pengecekan telah terjadi
KERUSAKAN/KEHILANGAN
barang inventaris berupa:NO NAMA BARANG MEREK JUMLA
H
RUANG KET
NO NAMA BARANG MEREK JUMLA RUANG KET
H
Oleh petugas:
Nama : ………
Jabatan : ………
Ruang : ………
Demikian Berita Acara inidibuat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat : ………
Tanggal : ……….
Mengetahui,
Kepala UPTD PuskesmasBalaiBerkuak
THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep NIP 19720609 199203 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAI BERKUAK
Jln. Trans Kalimantan BalaiBerkuak Km 348 No.18 KodePos 78877 e-mail: puskesmasbalaiberkuak@gmail.com
Yang Melaporkan
………
BERITA ACARA
PENGEMBALIAN BARANG INVENTARIS RUSAK
Padahari ……….tanggal ………….. bulan ……… tahun ……….
Telahmengembalikanbarang/alat di RUANG ………. Yang RUSAK di UPTD PUSKESMAS BALAI BERKUAK.
Yang bertandtangandibawahini:
1. NAMA : THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep NIIP : 19720609 199203 1 005
PANGKAT/GOL :
JABATAN : KEPALA UPTD PUSKESMAS BALAI BERKUAK
2. NAMA : ………
NIP : ………
PANGKAT/GOL : ………
JABATAN : ………
Berdasarkan hasil temuan pemeriksaan barang/alat di RUANG ……… DITEMUKAN BARANG RUSAK di UPTD PUSKESMAS BALAI BERKUAK sebagai berikut:
NO NAMA BARANG MEREK JUMLAH RUANG
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Kepala
THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep NIP 19720609 199203 1 005
Yang Menyerahkan
Kepala UPTD PuskesmasBalaiBerkuak
THOMAS ALEMMANTARA,A.Md.Kep NIP 19970609 199203 1 005
