Formulir 1 BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP
Pada hari ini Selasa, tanggal empat, bulan Oktober, tahun Dua ribu dua puluh dua sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker Ka. IFRS Nomor SIPA
Nama Rumah Sakit Alamat Rumah Sakit
: : : :
apt. ASNITA WIDYASTUTI, S. Si
517/001.37/SIPA_7403.2/DPM-PTSP/2021 BLUD RS KONAWE
Jl. Diponegoro No. 301 Kel. Tuoy Kec. Unaaha Kab.
Konawe 93411 Dengan disaksikan oleh :
1
2
Nama NIP Jabatan Nama
SIPA/SIPTTK Jabatan
: : : : : :
AGUSTINA SKM 19720813 199503 2 005
Kepala Seksi Pelayanan Medik apt. PUPUT JUNI VERSI, S. Si
517/015.37/SIPA_7403.2/DPM-PTSP/2019 Kepala Gudang Farmasi
Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.
Tempat dilakukan pemusnahan : Incinerator BLUD RS Konawe Jl. Diponegoro Kel.
Tuoy Kec. Unaaha Kab. Konawe
Demikianlah Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan Provinsi Sulawesi Tenggara 3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara
4. Arsip di Rumah Sakit
Unaaha, 04 Oktober 2022 Yang membuat berita acara,
apt. ASNITA WIDYASTUTI, S. Si
SIPA : 517/001.37/SIPA_7403.2/DPM-PTSP/2021 Saksi-saksi
1. AGUSTINA SKM ( ……… ) NIP : 19720813 199503 2 005
2. apt. PUPUT JUNI VERSI, S. Si ( ……… ) SIPA : 517/015.37/SIPA_7403.2/DPM-PTSP/2019
DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN
No. Nama Obat Jumlah Alasan Pemusnahan
1 ACYCLOVIR 12 Juni-2021
2 ACYCLOVIR 47 September-2021
3 ACYCLOVIR 30 Agustus-2021
4 ALBENDAZOLE 400MG 87 Juli-2019
5 ALLOPURINOL 100 MG 13 Oktober-2021
6 ALLOPURINOL 100 MG 89 November-2019
7 ALLOPURINOL 300 MG 20 Juli-2020
8 AMINOFILLIN INJ 125 Agustus-2020
9 AMLODIPIN 10MG 52 November-2021
10 AMPICILLIN SODIUM INJ 20 Agustus-2022
11 ANTASIDA DOEN 410 Agustus-2019
12 ANTASIDA DOEN 1135 Februari-2022
13 ANTASIDA DOEN 932 November-2019
14 ASAM MEFENAMAT 240 Maret-2022
15 ASERING 500 ML 9 Agustus-2021
16 ASIKLOVIR CR 30 Agustus-2021
17 ASSUCRYL 36 September-2022
18 ATROPIN SULFATE 20 September-2021
19 BETAHISTINE MALEAT 34 Juni-2021
20 BLEDSTOP INJ 42 November-2022
21 BRALIFEX 0,3% TTS MATA 20 Februari-2020 22 BRALIFEX 0,3% TTS MATA 14 Februari-2022
23 CALCII GLUCONAS 84 September-2020
24 CANDESARTAN 8MG 60 September-2021
25 CAPTOPRIL 25 MG 40 Juni-2020
26 CARDISMO 602 Juli-2021
27 CATGUT PLAIN 3/0 4 Mei-2017
28 CEFADROXIL 500 MG 60 Juli-2021
29 CEFADROXIL FORTE 80 Februari-2022
30 CEFADROXIL FORTE 45 September-2019
31 CEFADROXIL SIRUP 12 Juni-2019
32 CEFADROXIL SYR KERING 91 Maret-2021 33 CEFADROXIL SYR KERING 96 April-2021
34 CEFADROZIL 500 102 Juli-2022
35 CEFIXIME SYR 257 Februari-2018
36 CEFIXIME SYR 100 MG 270 Juni-2020
37 CENDO POLYNEL M.D 87 Maret-2020
38 CENDO POLYNEL M.D 100 Februari-2022
39 CENDO POSOP 52 April-2022
40 CETADOP DOPAMINE HCL 250 Juli-2021
41 CETAFOR 259 Januari-2021
42 CHLORAMFENICOL 50 Juli-2022
43 CIMETIDINE 200MG 100 Oktober-2020
44 CIPROFLOXACIN INFUS 52 Februari-2022
45 CITICOLIN INJ 4 Juli-2021
46 CLINDAMYCIN 150 MG 13390 Juli-2021
47 CLINDAMYCIN 150 MG 139 Juli-2020
48 CLINDAMYCIN 150 MG 2600 Mei-2021
49 CLOFRITIS 500 Desember-2018
50 COTRIMOKSAZOLE 40 April-2020
51 COTRIMOXAZOLE 20 Januari-2023
52 COVIFOR 100 MG 20 Oktober-2021
53 DESINFEKTAN 18 September-2019
54 DEXAMETHASONE INJ 68 Maret-2019
55 DEXAMETHASONE INJ 7 Februari-2020
56 DEXTRAL TAB 10 Juli-2023
57 DEXTROSA 10% 392 Maret-2019
58 DEXTROSA 5% 1 April-2020
59 DEXTROSA 5% 21 Juli-2020
60 DICLOFENAC SODIUM 50 Maret-2021
61 DIGOXIN 16 Februari-2022
62 DILTIAZEM 30 MG 567 Desember-2021
63 DIMENHIDRINAT TAB 100 Juli-2019
64 DIMENHIDRINAT TAB 50 Oktober-2020
65 DOBUTAMINE INJ
250MG/5ML 34 Agustus-2021
66 E - SOME 64 November-2019
67 EFINEFRIN 13 September-2020
68 ENDOTRACHEAL TUBE 3,0 10 Mei-2018
69 ENDOTRACHEAL TUBE 8,0 3 Maret-2020
70 EPINEFRHINE INJEKSI 190 Oktober-2019
71 EPINEPHRINE INJ 73 September-2020
72 EPINEPHRINE INJ 1 Oktober-2021
73 ERDOMEX SIRUP KERING 10 Februari-2021
74 ERDOMEX SIRUP KERING 83 Juli-2021
75 ERGOTAMINE TAB 100 Agustus-2018
76 ERGOTAMINE TAB 23 Juli-2019
77 ERITROMISIN 250MG 100 Agustus-2021
78 ERYTROMYSIN 294 Agustus-2021
79 EYE BRIGHT 21 Agustus-2019
80 FARBION 102 Oktober-2021
81 FAVIPIRAVIR 1500 Agustus-2022
82 FAVIPIRAVIR 12 Agustus-2021
83 FENTANYL INJ 2 Juni-2022
84 FILM I.V DRESSING 100 September-2022
85 FIORAMOL INFUS 10 November-2020
86 FLOXACAP INFUSION 100ML 30 September-2020
87 FUROSEMIDE 16 Februari-2021
88 GG 39 Januari-2021
89 DEXTROSA 5% 8 Februari-2022
90 GRISEOFULVIN 70 Agustus-2020
91 GRISEOFULVIN 128 September-2022
92 GRISEOFULVIN 25 April-2022
93 GUIDEL ORANGE 10 Juli-2019
94 GUIDEL BAYI 40 MM 2 Maret-2019
95 HALOPERIDOL 5 MG 200 April-2022
96 HISTAPAN 110 September-2021
97 HYDROXIN 1700 Agustus-2022
98 HYPOBHAC 100 10 November-2021
99 HYPOBHAC 200 32 Desember-2021
100 HYPOBHAC 200 INJ 10 Februari-2022
101 HYPOBLAC 200 MG INJ 14 November-2020
102 IBUPROFEN 400MG 20 Agustus-2021
103 INVICLOT INJ 110 Agustus-2019
104 INVICLOT INJ 67 Februari-2022
105 ISONIAZID TAB 500 Februari-2020
106 IV DRESSING DEWASA 253 Juli-2018
107 KA-EN 3B 100 Juni-2019
108 KA-EN 3B 28 Mei-2020
109 KA-EN 3B 20 April-2020
110 KCL 7,4 % 5 Mei-2021
111 KETOCONAZOLE KRIM 2% 20 Juli-2021
112 KETOKONAZOLE CR 363 April-2022
113 KETOKONAZOLE CR 49 Agustus-2021
114 KETOKONAZOLE CR 338 Maret-2022
115 KOLEFION 37 September-2020
116 LAMIVUDINE 150 MG 360 April-2021
117 LAMIVUDINE TAB 46 November-2018
118 LASALCOM 50 Agustus-2020
119 L-BIO 15 Maret-2022
120 LEVOFLOXACIN INFUS 4 Januari-2022
121 LOPERAMIDE HCL 1443 Mei-2020
122 LOPERAMIDE HCL 1310 Mei-2022
123 LOPONAVIR/RITONAVIR 590 Juli-2022
124 LORATADIN TAB 91 Juni-2019
125 MANITOL 20% 27 Juli-2019
126 MANITOL 20% 160 Oktober-2018
127 MELOXICAM 15 MG 78 Agustus-2020
128 MELOXICAM 7,5 MG 14 Juli-2021
129 METFORMIN 500 MG 400 Agustus-2019
130 METHYLERGOTAMINE INJ 283 Agustus-2020
131 METHYLERGOTAMINE INJ 100 Mei-2020
132 METHYLERGOTAMINE INJ 19 Januari-2020
133 METHYLERGOTAMINE INJ 24 Maret-2020
134 METFORMIN 500 MG 400 Juli-2019
135 METRONIDAZOLE SUSP 52 September-2022
136 METRONIDAZOLE INFUS 330 Maret-2020 137 METRONIDAZOLE SUSP 180 Oktober-2019
138 MGSO4 20 % 98 Juli-2022
139 MGSO4 20% 29 Januari-2021
140 MGSO4 20% 250 Oktober-2021
141 MGSO4 20% 66 Februari-2022
142 MGSO4 20% 230 Juni-2019
143 MGSO4 40% 242 Maret-2020
144 MGSO4 40% 28 Oktober-2022
145 MGSO4 40% 35 November-2021
146 MINIASPI 80 MG 22 Desember-2020
147 MORFINA INJ 7 Juli-2021
148 MYONEP 5 Juni-2021
149 NA. DIKLOFENAK 50 MG 50 Maret-2021
150 NACL 0.9% 50 Maret-2022
151 NEUROSANBE 140 Oktober-2021
152 NOREPINEPHRINE
BITARTRATE INJ 2 Februari-2020
153 NOVORAPID 40 Agustus-2022
154 NYLON BLACK 38CM 21 Maret-2022
155 NYLON BLACK MONOFIL 16 April-2021
156 NYSTATIN DROP 127 September-2022
157 OAT ANAK 56 Mei-2021
158 OFLOXACIN 200 MG 40 Januari-2021
159 OFLOXACIN 200 MG 85 Agustus-2019
160 OXYTETRACYCLIN S.K 266 Mei-2019
161 OXYTETRACYCLINE HCL
(SALEP) 29 Agustus-2021
162 OXYTETRACYCLINE HCL 1% 15 Mei-2021
163 OXYTETRACYCLINE SK 3% 13 Juli-2022
164 PAKET STOP TB OAT ANAK 56 Mei-2022
165 PARACETAMOL 500 MG 68 Agustus-2020
166 PARACETAMOL SIRUP 150 September-2019
167 PCT TAB 60 Agustus-2022
168 PCT TAB 200 April-2019
169 PETHIDINA INJ 2 Februari-2022
170 PHENYTOIN INJ 20 Desember-2019
171 PHYTOMENADION 10 MG 200 Januari-2020 172 PHYTOMENADION 10 MG 470 April-2021
173 PHYTOMENADION TAB 180 Maret-2019
174 PHYTOMENADION TAB 200 Juli-2019
175 PHYTOMENADION TAB 100 Februari-2020
176 PLASMINEX 63 Agustus-2021
177 POLIDEX MD 45 Maret-2022
178 POLIDEX MD 357 Maret-2022
179 POLIDEX MD 25 Oktober-2021
180 POLIDEX MD 145 Maret-2021
181 POLYNEL MD 406 Februari-2022
182 POLYNEL MD 69 Oktober-2019
183 POLYPROPILENE 6-0 48 Agustus-2021
184 POLYPROPYLENE 6/0 8 Juli-2021
185 POLYPROPYLENE BINE 22 April-2021
186 POLYPROPYLENE BINE 0.2 10 September-2018
187 POLYSORB 50 Agustus-2022
188 POSOP MD 358 April-2021
189 PREDNISON 5MG 83 Juli-2020
190 PREDNISON 5MG 1121 Januari-2020
191 PYRANTEL 125 MG 93 Agustus-2020
192 PYRANTEL 125 MG 60 Mei-2021
193 PYRAZINAMIDE 500 MG 186 April-2018
194 PYRAZINAMIDE 500 MG 28 Maret-2020
195 RENACARE AC 34 Februari-2021
196 RINGER LAKTAT 1 November-2019
197 SALBUTAMOL 4 MG 66 Juli-2021
198 SALBUTAMOL SIRUP 23 Februari-2019
199 SIBITAL 200MG/2ML 640 Juli-2021
200 SIBITAL 200MG/2ML 310 Maret-2022
201 SIBITAL 200MG/2ML 13 September-2022
202 SIKZONOATE 125 INJ 100 Mei-2020
203 SIMVASTATIN 10 133 Agustus-2021
204 SIVIT ZINC 23 Juni-2021
205 SPOIT 3 ML 100 Juni-2020
206 SULBACTAM SODIUM INJ 37 September-2020
207 TENSOPLAST 18 September-2021
208 TRACHEAL TUBE 3.0 15 Februari-2019
209 TRACHEAL TUBE 3.0 17 Oktober-2020
210 TRAMUS 25 53 Januari-2021
211 TRIHEKSIFENIDIL 2 MG 33 September-2019
212 UNALIUM-5 40 Juli-2021
213 URESIX INJ 2 ML 12 Oktober-2021
214 USG GEL 250ML 36 Februari-2020
215 VASACON 30 Maret-2021
216 VITAMIN A 100.000 IU 52 Oktober-2020
217 VITAMIN B1 50 MG 200 Januari-2022
218 VITAMIN B6 1100 September-2021
219 VITAMIN B6 200 Agustus-2021
220 VITAMIN B6 300 Februari-2021
221 VITAMIN B6 100 Januari-2019
222 VITAMIN B6 800 Januari-2021
223 XYLOCAINE SPRAY 1 April-2020
224 ZIDOVUDINE 300 MG 360 April-2021
225 ZINK SULPHATE 20 MG 111 Juli-2020
226 ZINK SULPHATE 20 MG 81 Mei-2018
227 ZOLMETRAS 50 250 MG/ ML 25 Mei-2020
Unaaha, 04 Oktober 2022 Yang membuat berita acara,
apt. ASNITA WIDYASTUTI, S. Si
SIPA : 517/001.37/SIPA_7403.2/DPM-PTSP/2021
Saksi-saksi
1. AGUSTINA SKM ( ……… ) NIP : 19720813 199503 2 005
2. apt. PUPUT JUNI VERSI, S. Si ( ……… ) SIPA : 517/015.37/SIPA_7403.2/DPM-PTSP/2019
DOKUMENTASI
