PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAI BERKUAK
Jln. Trans Kalimantan BalaiBerkuak Km 348 No.18 KodePos 78877 e-mail: [email protected]
BERITA ACARA
PENGEMBALIAN BARANG INVENTARIS DENGAN KONDISI RUSAK Nomor: 445/028/1679/TU/2019
Pada hari SENIN tanggal TUJUH bulan OKTOBER tahun DUA RIBU SEMBILAN BELAS, Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. NAMA : THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep NIIP : 19720609 199203 1 005
PANGKAT/GOL : PENATA TK.1 / III D
JABATAN : KEPALA UPTD PUSKESMAS BALAI BERKUAK
2. NAMA : DIAN LESTARI, A.Md.Keb NIP : 19890524 201705 2 001 PANGKAT/GOL : BIDAN PENGATUR / II C
JABATAN : PEMEGANG BARANG INVENTARIS
Akan mengembalikan barang inventaris dengan kondisi RUSAK BERAT kepada :
1. Nama : ...
Jabatan : ...
NIP : ...
Pangkat/Gol : ...
Unit : ...
Alamat : ...
Berdasarkan hasil temuan pemeriksaan barang/alat Inventaris ditemukan BARANG DENGAN KONDISI RUSAK BERAT di UPTD PUSKESMAS BALAI BERKUAK dengan rincian sebagai berikut:
NO NAMA BARANG MEREK JUMLAH
(buah) KET
1 GUNTING BERUJUNG LURUS LANCIP
LANCIP ONEMED 1 ADA (BERKARAT)
2 GUNTING BERUJUNG LURUS LANCIP
LANCIP YAMACO 2 ADA (BERKARAT)
3 GUNTING BERUJUNG LURUS LANCIP
TUMPUL MEDICA 1 ADA (BERKARAT)
4 GUNTING BERUJUNG BENGKOK
TUMPUL TUMPUL YAMACO 2 ADA (BERKARAT)
5 GUNTING BERUJUNG LURUS TUMPUL-
TUMPUL YAMACO 1 ADA (BERKARAT)
6 GUNTING BERUJUNG BENGKOK
TUMPUL LANCIP YAMACO 2 ADA (BERKARAT)
7 SCAPEL NO 4 ONEMED 1 ADA (BERKARAT)
8 SCAPEL NO 5 YAMACO 2 ADA (BERKARAT)
9 SCAPEL NO 3 ONEMED 2 ADA (BERKARAT)
10 SCAPEL NO 4 YAMACO 2 ADA (BERKARAT)
11 U CLEM MEDICA 2 ADA (BERKARAT)
12 U CLEM 2 ADA (BERKARAT)
13 U CLEM 1 ADA (BERKARAT)
14 PINSET SIRULGIS 18 CM ONEMED 2 ADA (BERKARAT)
15 PINSET SIRULGIS 18 CM WITCH
JAPAN 2 ADA (BERKARAT)
16 PINSET SIRULGIS 18 CM YAMACO 1 ADA (BERKARAT)
17 PINSET SIRULGIS 14 CM YAMACO 4 ADA (BERKARAT)
18 PINSET SIRULGIS 14 CM GERMANI 1 ADA (BERKARAT)
19 TROKAR 19 ADA (BERKARAT)
20 HAMER PATELA 3 ADA (BERKARAT)
21 SPLINTER ONEMED 1 ADA (BERKARAT)
22 TENAKULUM SELLACO 1 ADA (BERKARAT)
23 TIANG INFUS 7 ADA (BERKARAT)
24 LAMPU OMEGA 2 ADA (BERKARAT)
25 KLEM ARTERI KHOCER UK 14 ONEMED 1 ADA (BERKARAT) 26 KLEM ARTERI KHOCER UK 16 MEDICA 1 ADA (BERKARAT)
27 KORENTANG TANG DENTO-HED 1 ADA (BERKARAT)
28 KORENTANG TANG YAMACO 1 ADA (BERKARAT)
29 CANVAS HOLDER RENZ 1 ADA (BERKARAT)
30 CANVAS HOLDER 1 ADA (BERKARAT)
31 FOLEY CATETER METAL 8 ADA (BERKARAT)
32 TAMPON TANG 1 ADA (BERKARAT)
33 SONDE UTERUS WICTH 2 ADA (BERKARAT)
34 SENDOK KURET 1 ADA (BERKARAT)
35 KANUL REKTAL 2 ADA (BERKARAT)
36 BAKI INSTRUMEN 21cm x 8cm x 3cm 1 ADA (BERKARAT)
NO NAMA BARANG MEREK JUMLAH
(buah) KET
37 BAKI INSTRUMEN 22,5cm x 12cm x 5cm 1 ADA (BERKARAT) 38 BAKI INSTRUMEN 25,5cm x 19cm x 4cm 1 ADA (BERKARAT)
39 TENSI AIR RAKSA 8 ADA (TIDAK BERFUNGSI)
40 DOPPLER JUMPER 3 ADA (TIDAK BERFUNGSI)
41 SONDE GIGI STAINLESS DENTO
MED 2 ADA (BERKARAT)
42 SONDE GIGI STAINLESS BRENNER 1 ADA (BERKARAT)
43 SONDE HALFON TAJIMAS 2 ADA (BERKARAT)
44 MEJA TROLI 3 ADA (TIDAK BERFUNGSI)
45 KURSI LIPAT 3 TIDAK TAHU
KEBERADAANYA
46 INKUBATOR GEA
MEDICA 1 TIDAK BERFUNGSI
47 BASKOM 9 ADA (BERKARAT DAN
BOCOR)
48 FLOW METER OKSIGEN ADA (TIDAK BERFUNGSI)
49 AMBU BAG ADA (TIDAK BERFUNGSI)
50 TUTUP BAKI INSTRUMEN 3 ADA (TIDAK BERFUNGSI)
51 MIKROSKOP MONOKULER 2 ADA (TIDAK
BERFUNGSI/BERJAMUR)
52 MIKROSKOP BINOKULER 2 ADA (TIDAK
BERFUNGSI/BERJAMUR)
53 URINE ANALYZER 2 ADA (TIDAK BERFUNGSI)
54 INKUBATOR MANUAL 1 ADA (TIDAK BERFUNGSI)
54 DENTAL UNIT (KURSI GIGI) 2 SET ADA (TIDAK
BERFUNGSI/RUSAK BERAT)
55 LAMPU OPERASI (BESAR) 1 ADA (TIDAK BERFUNGSI)
56 FOOTSTEP PC 2 ADA (TIDAK BERFUNGSI)
57 LEMARI P3K 1 ADA (TIDAK BERFUNGSI)
58 MEJA GINOKOLOGI GRIS 922137 1 ADA (TIDAK BERFUNGSI)
59 KOTAK EMERGENCY 1 SET ADA (TIDAK BERFUNGSI)
60 TIMBANG BB DAN TB KENKO 1 ADA (TIDAK BERFUNGSI)
61 TIMBANG BB DAN TB SENCA 1 ADA (TIDAK BERFUNGSI)
62 ENDOTRAKEAL TUBE DEWASA 1 ADA (TIDAK BERFUNGSI)
63 TIMBANGAN BAYI 2 ADA (TIDAK BERFUNGSI)
Akan mengembalikan/meretur barang inventaris diatas kepada Kepala Gudang Barang Kabupaten Ketapang.
Pengembalian barang invetaris tersebut dilakukan dalam rangka:
1. Sudah tidak bisa digunakan/dimanfaatkan (RUSAK BERAT)
2. Tidak ada tempat penyimpanan barang khusus (kurangnya ruangan untuk gudang penyimpanan barang) 3. Penghapusan barang-barang yang sudah rusak berat di sarana Pelayanan Kesehatan Milik Pemerintah dari
data inventaris UPTD Puskesmas Balai Berkuak.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat : BALAI BERKUAK Tanggal : 7 OKTOBER 2019 Yang Menyerahkan
Kepala UPTD PuskesmasBalaiBerkuak
THOMAS ALEMMANTARA,A.Md.Kep NIP 19970609 199203 1 005
Yang Melapor Pengurus Barang
DIAN LESTARI, A.Md.Keb NIP 19890524 201705 2 001
Yang Menerima
Kepala Gudang Barang Kabupaten Ketapang
...
Tembusan:
1. Kepala Dinas Kabupaten Ketapang cq Bagian Barang Inventaris Dinas Kesehatan 2. Kepala UPTD Puskesmas Balai Berkuak
3. Arsip
