Berkas Pendaftaran Seleksi Calon ASN

(1)

KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

No. Registrasi

No. Identitas KTP

Institusi Pendidikan

Kualifikasi Pendidikan

No. Ijazah / Tahun Akreditasi

Formasi Jabatan

: :

:

1502011006770001

MUARA MADRAS / 10-06-1977

Sekolah Tinggi Agama Islam Syeh Maulana Qori Bangko

S-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

STAI SMQ/S.1/T.PAI/1314/338/2010 / 2010 -

Kementerian Agama

Persyaratan Administrasi :

31000776001102051

Provinsi Jambi

Lokasi Ujian

Jenis Kelamin : Pria

06-01-2023 / 15:33:44

Tgl / Jam Pendaftaran :

(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Nama Akun

:

ALMUH PADHOL

Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP

Program Studi:

: C

AHLI PERTAMA - GURU AKIDAH AKHLAQ (KANWIL KEMENAG PROV. JAMBI)

:

Formasi : UMUM

:

Kategori Peserta : -

Nama Sesuai Ijazah : ALMUH PADHOL

Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah

: MERANGIN / 10-06-1977 PPPK Teknis

: Jenis Seleksi

-

Kualifikasi Pendidikan tambahan

:

[ ]

Asli Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan bermeterai Rp.10.000,-

1

[ ]

Asli surat lamaran ditujukan kepada Menteri Agama Republik Indonesia yang sudah ditandatangani dan bermeterai

Rp.10.000,-

2

[ ]

Asli surat keputusan yang sah dari pejabat yang berwenang di Kementerian Agama bagi formasi jabatan fungsional lainnya, dikecualikan bagi pelamar jabatan fungsional lainnya pada formasi umum

3

[ ]

Asli Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan dari DUKCAPIL/Bukti Identitas Kependudukan lainnya

4

[ ]

Asli Surat Pernyataan Bebas Narkoba yang sudah ditandatangani dan bermeterai Rp.10.000,- dan Asli Surat Pernyataan

Setia Kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah yang sudah ditandatangani dan bermeterai Rp.10.000,-

5

[ ]

Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri atau Orang Tua/Wali bersedia ditempatkan di seluruh wilayah NKRI yang sudah

ditandatangani dan bermeterai Rp. 10.000,-

6

[ ]

Asli Kartu Peserta Ujian Seleksi CASN Tahun 2021 bagi pelamar jabatan Guru Eks THK-II atau Asli Kartu Identitas PTK dari Aplikasi SIMPATIKA Kementerian Agama bagi pelamar jabatan Guru

7

[ ]

Asli Ijazah sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan. Bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri atau

Lembaga Pendidikan Luar Negeri, harus disertai dengan Asli Surat Keputusan Penetapan dan

8

(2)

No. Registrasi

No. Identitas KTP

Institusi Pendidikan

Kualifikasi Pendidikan

No. Ijazah / Tahun Akreditasi

Formasi Jabatan

: :

:

1502011006770001

MUARA MADRAS / 10-06-1977

Sekolah Tinggi Agama Islam Syeh Maulana Qori Bangko

S-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

STAI SMQ/S.1/T.PAI/1314/338/2010 / 2010 -

Kementerian Agama

Persyaratan Administrasi :

31000776001102051

Provinsi Jambi

Lokasi Ujian

Jenis Kelamin : Pria

06-01-2023 / 15:33:44

Tgl / Jam Pendaftaran :

(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Nama Akun

:

ALMUH PADHOL

Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP

Program Studi:

: C

AHLI PERTAMA - GURU AKIDAH AKHLAQ (KANWIL KEMENAG PROV. JAMBI)

:

Formasi : UMUM

:

Kategori Peserta : -

Nama Sesuai Ijazah : ALMUH PADHOL

Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah

: MERANGIN / 10-06-1977 PPPK Teknis

: Jenis Seleksi

Kualifikasi Pendidikan tambahan

: -

Penyetaraan dari Kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintah di bidang pendidikan tinggi

[ ]

Asli Transkrip Nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan. Bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri atau Lembaga Pendidikan Luar Negeri, harus melampirkan transkrip nilai terakhir disertai dengan Asli Surat Keputusan Penetapan dan Penyetaraan hasil konversi nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari Kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintah di bidang pendidikan tinggi

9

[ ]

Asli pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah

10

[ ]

Asli Sertifikat Kompetensi (Sertifikat Pendidik Guru) sesuai dengan jabatan yang dlamar bagi pelamar jabatan Guru (jika

11

ada)

(3)

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Keterangan ...

...

Tanggal Verifikasi :

Nama :

Petugas Verifikator

Tanggal Verifikasi Online :

Petugas Verifikator Online,

Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

ALMUH PADHOL

31000776001102051 Kementerian Agama

Nomor Registrasi Nama

AHLI PERTAMA - GURU AKIDAH AKHLAQ (KANWIL KEMENAG PROV. JAMBI)

Jabatan

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop) Catatan:

- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."

- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE

- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara