Banyuwangi, Desember 2018 Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan Dan Pelatihan Kabupaten Banyuwangi
di.
BANYUWANGI
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAINama NIP
Jabatan Masa Kerja tahun bulan
Unit Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara III. ALASAN CUTI
IV. LAMANYA CUTI
Selama Mulai Tanggal s/d
V. CATATAN CUTI ***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N Sisa tahun 2018 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Alamat Lengkap Telpon Hormat Saya,
PRATOMO
NIP. 19731012 200701 1 010 VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
Kasubbid Pengolahan Data
DAVID PURWO WAHYUDI W., S.Kom NIP 19820215 200604 1 012 VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
Kabid Pengendalian dan Pengolahan Data
HERI HADI WALUYO, S.AP NIP. 19610108 198503 1 008 Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (
)*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
