Wonogiri, 16 Juli 2022 Kepada
Yth. Kepala SDN 1 Talesan Kecamatan Purwantoro di -
Tempat
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI I. DATA PEGAWAI
Nama Ratmini S.Pd NIP 196504021992032007
Jabatan Guru Madya Masa Kerja 25 Th 4 Bulan
Unit Kerja SDN 1 Talesan
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI Menghadiri Anak Wisuda IV. LAMANYA CUTI
Selama 1 (hari)* mulai tanggal 20 Juli 2022 s/d 20 Juli 2022 V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2020 - 4. CUTI MELAHIRKAN
2021 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2022 11 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP Gedung Graha Saba Buana, Jl. Letjen Suprapto No.80-B,
Sumber, Kec. Banjarsari, Kota Surakarta, Jawa Tengah 57137
Hormat saya,
Ratmini, S.Pd.
NIP. 196504021992032007 VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KEPALA SDN 1 Talesan
Tarno, S.Pd NIP. 196303031992031009 VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KEPALA SDN 1 Talesan
Tarno, S.Pd NIP. 196303031992031009
