: : : :
3. SLTP 2. SD
3. Duda/janda 4. SLTA 2. Belum Menikah
Status Perkawinan*)
Pendidikan yang Pernah Diikuti**) 5. Diploma/Sarjana Muda Jur./Prog. Studi 6. Sarjana (S-1) Jur./Prog. Studi 7. Pasca Sarjana (S-2) Jur./Prog. Studi 8. Pasca Sarjana (S-3) Jur./Prog Studi
:1. Menikah :1. Tidak ada
13. Pengrajin 14. Pengusaha 15. Pegawai/karyawan 16. Lainnya
09. Paramedis 10. Apoteker 11. Arsitek 12. Pedagang 05. Dokter
06. Insinyur 07. Akuntan 08. Advokat Profesi :
01. Guru 02. Dosen 03. Petani 04. Nelayan Telp. Seluler / HP E-mail
: :
Fax.
Telepon : Jenis Kelamin
Alamat Rumah Desa / Kelurahan Kecamatan Kab/kota Propinsi Kode Pos
: : : : : : :
(diisi jika tanggal lahir tidak diketahui)
Umur : L / P Tanggal Lahir :
(tempat lahir hanya diisi dengan nama kabupaten/kota)
Tempat Lahir :
depan
Gelar Kesarjanaan/Gelar Lain : : : : : : :
(diisi petugas) Nomor KTA
Ranting Cabang Daerah Wilayah
Nama Lengkap 3.
2.
ditetapkan Pimpinan Pusat Muhammadiyah, dengan menunjukkan bukti pembayaran untuk Pimpinan Persyarikatan masing-masing.
1.
BLANKO PENDAFTARAN ANGGOTA MUHAMMADIYAH
G N I N E B I L A K
A R A G E N R A J N A B
H A G N E T A W A J
belakang
Kartu Tanda Anggota Muhammadiyah untuk pemohon baru diterbitkan Pimpinan Wilayah Muhammadiyah yang telah mendapatpelimpahanwewenangmenerbitkanKartuTandaAnggotauntukwilayahnya.
Kartu Tanda Anggota pembaruan (yang telah memiliki NBM) dan Kartu Tanda Anggota baru untuk pemohon dari luar Pimpinan Wilayah yang belum mendapat pelimpahan wewenang menerbitkan Kartu Tanda Anggota hanya diterbitkan olehPimpinanPusatMuhammadiyah.
KartuTandaAnggotaditerbitkanapabilatelahmemenuhipersyaratan:
a. TelahmendapatkanpengesahandariPimpinanCabangMuhammadiyahsetempat
b. Telah melunasi uang pangkal sebesar Rp. 25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah) sesuai dengan ketentuan yang telah
Banjarnegara
Pimpinan Cabang Muhammadiyah Kalibening
Ketua
20 Foto 3 x 4
Berwarna Foto 3 x 4
Berwarna
Foto 2 x 3
(nama lengkap & tanda tangan)
Pemohon, 3.
Tundukdantaatpadakeputusan/peraturandanmenjaganamabaikPersyarikatan.
Menjadi teladan yang utama bagi umat Islam, beramal dan mencapai tujuan Persyarikatan, melaksanakan/mendukung usahaPersyarikatan.
Membayar Iuran Wajib Anggota sebesar Rp. 1.000,00 (seribu rupiah) setiap bulannya yang akan dibayarkan kepada PimpinanCabangMuhammadiyah.
1.2.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan menjadi anggota Muhammadiyah.
Sayamenyatakansanggupdanbersediauntuk:
Berwarna keterangan :
*) Lingkari salah satu
**) Lingkari lebih dari satu
Jabatan :
3. Jabatan :
2. Jabatan :
1.
Organisasi Lain yang Pernah dan atau Sedang Diikuti Saat Ini**):
a. Pusat a. Pusat 7. Tapak Suci Putra Mhammadiyah
8. Ikatan Remaja Muhammadiyah
6. Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah a. Pusat
e. Ranting e. Ranting e. Ranting e. Ranting e. Ranting e. Ranting e. Ranting e. Ranting d. Cabang
d. Cabang d. Cabang d. Cabang d. Cabang d. Cabang d. Cabang d. Cabang c. Daerah
c. Daerah c. Daerah c. Daerah c. Daerah c. Daerah c. Daerah c. Daerah b. Wilayah
b. Wilayah b. Wilayah b. Wilayah b. Wilayah b. Wilayah b. Wilayah b. Wilayah a. Pusat
a. Pusat a. Pusat a. Pusat a. Pusat 1. Muhammadiyah
2. ‘Aisyiyah 3. Hizbul Wathan 4. Pemuda Muhammadiyah 5. Nasyiatul ‘Aisyiyah
Organisasi Di Persyarikatan yang Pernah dan atau Sedang Diikuti Saat Ini**) b. Aktif
b. Aktif b. Aktif a. Pasif
a. Pasif a. Pasif : : 2. Bekerja di instansi swasta, Nama Instansi
3. Usaha sendiri/ wiraswasta Nama/jenis usaha Kemampuan Bahasa**):
1. Bahasa Indonesia 2. Bahasa Arab 3. Bahasa Inggris 4. Lainnya
1. Bekerja di instansi negeri/TNI/POLRI, Nama Intansi :
3. Pensiun 2. Bekerja
:1. Belum Bekerja :
Status Pekerjaan*) Instansi/Tempat Bekerja
1. Pernah 2. Tidak Pernahkah Anda Menempuh Pendidikan di Pondok Pesantren/Madrasah?*)
H. HIDAYANTO NBM.777 419
