FORM USULAN CALON ATLET PPAP KABUPATEN JEPATA TAHUN 2023
I. DATA PRIBADI
Nama : HASYA KHOFIYYAN HAFIY
Tempat, Tanggal Lahir : PACITAN, 25 MEI 2008
Alamat : RT 1 RW 10 WEDELAN BANGSRI Sekolah : SMP MUHAMMADIYAH BANGSRI
Kelas : IX
No. HP/WA : 0895340050411
II. PILIHAN CABANG OLAHRAGA
1. SEPAKTAKRAW 12. SENAM
2. KARATE 13. DAYUNG
3. GULAT 14. BULUTANGKIS
4. TENIS MEJA 15. SEPAK BOLA
5. PANJAT TEBING 16. BOLA BASKET
6. RENANG 17. HOCKEY
7. PENCAK SILAT 18. PETANQUE
8. TAEKWONDO 19. PANAHAN
9. ATLETIK 20. WOODBALL
10. BOLA VOLI INDOOR 21. TENIS LAPANGAN 11. BOLA VOLI PASIR 22. WUSHU
Keterangan : Lingkari Nomor Cabang Olahraga Yang dipilih III. DATA PRESTASI SELAMA TAHUN 2022 - 2023
No Kejuaraan Juara Waktu
Kejuaraan
Tempat Kejuaraan 1 POPDA Kabupaten
Tingkat SMP
Juara 2 Single Fairway Competition
2022 Jepara 2 POPDA Kabupaten Juara 1 2023 Jepara
Form isian Calon Atlet
Tingkat SMP Double mix stroke Competition 3 POPDA Kabupaten
Tingkat SMP
Juara 2 Double Stroke Putra Competition
2023 Jepara
4 POPDA Kabupaten Tingkat SMP
Juara 2 Double Fairway Putra
Competition
2023 Jepara
Keterangan : Dilampiri Foto Copy Piagam Penghargaan
Orang Tua/Wali
(Tri Adi Setyawan)
Jepara, 15 Januari 2024 Calon Atlet PPAP
(Hasya Khofiyyan Hafiy) Mengetahui/Menyetujui
Kepala Sekolah
SMP Muhammadiyah Bangsri
Drs. Wahyu Widodo, S.Pd