PEMERINTAH KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAROKO
Jl. MarokoDesa Maroko Kecamatan Cibalong Kode Pos 44176 - Garut
Email : [email protected]
BUKTI OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PETUGAS YANG DI OBSERVASI :
TANGGAL OBSERVASI :
UNIT :
JAM :
OBSERVER :
N
O TINDAKAN INTERVENSI PASIEN YA TIDA
K TIDAK
DILAKUKAN INTERVENSI 1 Penapisan atau skrining pada saat
pendaftaran 2 Pemberian Obat
3 Pemberian Cairan Intervena
4 Prosedur Tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
5 Prosedur tindakan di ruang kesehatan ibu dan KB, Anak dan imunisasi
6 Prosedur tindakan diruang pelayanan gigi 7 Prosedur pengambilan sampel
8 Prosedur pemberian diet
Observer
(……….)
