Caso clínico histórico. Mordedura de serpiente

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Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Reporte de caso

«rabo de ají» en el a ˜no de 1968. Viacrucis de un herpetólogo

Bernardo Ocampo-Trujillo

^a,b,∗

aProfesortitulardeAnestesia,profesoremérito,UniversidaddeCaldas,Manizales,Colombia

bExpresidentedelaSociedadColombianadeAnestesiayReanimación(S.C.A.R.E.),Bogotá,Colombia

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel4deagostode2015 Aceptadoel13denoviembrede 2015

On-lineel23demarzode2016

Palabrasclave:

Historia

Cuidadosintensivos Antídotos

Mordedurasdeserpientes Insuﬁcienciarespiratoria

r e su m e n

Sepresentauncasoclínicodecarácterhistórico,sucedidoenela ñode1968,épocadeundes- arrolloincipientedelastécnicasdesoporterespiratorioycuidadointensivo,condeficiencias delossitiosdeatenciónenelhospitalyenequiposdemonitorización.Pacientede58a ños, lídercívico,ganadordeunconcursodetelevisiónsobreofídicos,esmordidoaccidental- menteporunaculebra«rabodeají»Micrurusmipartituscuyovenenoesunamacromolécula queproduceunbloqueomuscularcompletotipodespolarizantequedenoserresuelto, elpacientemuereporinsuficienciarespiratoria.Unmovimientocívicodelaregiónlogra conseguirelantídotoespecíficoquenoseproducíaenelpaísylosequiposdeventilación mecánica,unodepresiónnegativaun«pulmóndeacero»yotrodepresiónpositivaunBird Mark7.Seinicióventilaciónmanualconelequipodeanestesiayestudiantesdemedicina,y luegoconelBirdMark7elpacientesobreviveauncuidadoempírico«intensivo»despuésde 17díasdedepresiónrespiratoriay33díasdehospitalización.Senarranaportesvoluntarios delacomunidadenapoyoalaresolucióndelproblemaclínico.

Historicalclinicalcase.«Coralsnake»Micrurusmipartitusbitein1968.A herpetologist’sordeal

Keywords:

History Intensivecare Antidotes Snakebites

Respiratoryinsufﬁciency

a bs t r a c t

Historicalclinicalcasethatpresentedbackin1968atatimewhenrespiratorysupportand intensivecaretechniqueswerejustemerging,withmanyshortcomingsinhospitalcare areas andmonitoringdevices.Thecaseisofa58year-oldpatient,outstandingcitizen, recentwinnerinatelevisioncontestonsnakes,whowasbittenaccidentallybyacoralsnake Micrurusmipartitus.Thepoisonofthissnakeisamacromoleculethatinducescomplete depolarizingmuscleblockadewhich,ifnotreverted,leadstodeathfromrespiratoryfailure.

∗ Autorparacorrespondencia.Carrera27No65B-21.Apto401.Manizales.Colombia.

Correoelectrónico:[email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.11.011

0120-3347/©2016PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.ennombredeSociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.Esteesun artículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Condiciones clinicomédicas de la época

LaciudaddeManizales,departamentodeCaldas,contabacon 3institucioneshospitalarias:elHospitaldeCaldas,centrode formacióndelosprofesionalesdelasalud(médicos,enferme- ras)ydelnacienteprogramadeformacióndelosespecialistas deanestesia;elHospitalSantaSofía,anteriorhospitalanti- tuberculosoquesehabíaconvertidoenhospitalgeneral,yel HospitalInfantil,dedicadoalaatenciónpediátrica.

Las2primeraspudieranidentiﬁcarsecomodetercernivel enlasegunda mitad dela décadade lossesenta delsiglo pasado. Las 2 competían, sanamente, por el liderazgo en laatenciónde lospacientes gravemente enfermos.ElHos- pital Santa Sofía desarrollaba programas para la atención delpaciente pulmonarcrónico ybuscabaespecializarse en atención quirúrgica de pacientes con problemas cardíacos, lo que solo se consolidó hacia ﬁnales del siglo XX. En la otraparteestabael HospitalUniversitariodeCaldas,estra- tégicamente situadoen el espacio físico de la ciudady el cualrecibía,porsuprestigioysulocalización,lospacientes conenfermedadesagudas másgraves,incluidasenellasel trauma.

Eldesarrollodelcuidadodelospacientesgraves,posqui- rúrgicosyespecialesenManizalesseremontaala ñode1963, cuandoseorganizaelprimer«cuartoderecuperación»,elcual seubicóenunrincóndelárea quirúrgicadelHospitalUni- versitario;sedotócon2camasyconpersonal«ayudante»de enfermería(elpersonalprofesionaleraprácticamenteinexis- tenteyapenasseiniciabalaformacióndelas«auxiliaresde enfermería»),personalqueseentrenóenservicioparatalfin yasísecomenzóaatenderlarecuperacióndeanestesiade lospacientesdecirugíamáscompleja.Elrestodepacientes semanejaban«lomejorposible»enlasaladecirugía,para quepudieranserremitidosasuhabitaciónparaeldespertar delaanestesia.Enesecuartoseatendíanlospacientescon unamonitorizaciónmínima:presiónarterial,pulso,frecuen- ciarespiratoriayunaobservaciónclínicacuidadosa,ysinuna expectativadealgúncuidadoespecial.Paraela ño1965,luego delregresodelautordesucomplementacióndelaespecia- lizaciónenanestesiaenMéxico,seampliódichocuartoyse adecuaron4camas.Seiniciabalamonitorizacióndelapresión venosacentralysehabíalogradoconseguirunmonitorcar- díacoElectrodinequepasabamástiempoenreparaciónque enfuncionamiento.Eralaépocadelaanestesiaconciclopro- panoyéter,lasuccinilcolinaylosiniciosdelad-tubocurarina;

loshalogenados,elhalotano(Fluothane^®),yaseusaban,pero

habíaquecomprarelvaporizadoryelanestésicoeracostoso, noeraunaopciónpráctica.

Elsoporteventilatoriomecániconoexistíaylamonitori- zacióndelosgasessanguíneoseraunsue ˜nosoloenproceso deconcretarse.Lareanimacióncardiorrespiratoriaevolucio- nabahaciaelmasajecardíaco,laproteccióndelavíaaéreay larespiraciónbocaaboca.

Antecedentes sociales del caso clínico

Corría el mes de octubre de 1968 y acababa de terminar, enlanacientetelevisiónenblancoynegro,elprogramade

«20.000pesosporsurespuesta»¹.ElabogadoGilbertoVillegas Velásquez²(Givive),de58a ños,importantehombrepúblico, conocidoenlaciudadpormúltiplesproyectosyprogramasen biendelacomunidad,acababadeganarelconcursohastael final,siendoelprimeroenlograrlo.ConcursóelDr.Villegas coneltemadeofidiología,elestudiodelasserpientes,loque captólaatencióndetodalaaudiencianacionalporlaespec- tacularidaddelprogramaalidentificar,envivo,granvariedad deestosreptiles,contandosuscaracterísticas,costumbresy peligros^3,4.

Pasadosunosdías,lacasadelDr.VillegasenManizalesse convirtióenunsitiodondellegabantodotipodeculebraspara suidentificación.Undía,alas6pm,alregresarelDr.Villegas asucasa,encontróaunvecino de4a ñosjugandoconuna culebrapeque ñaquehabíanllevadoparasureconocimiento.

InmediatamenteelDr.sediocuentadequesetratabadeuna culebracoral«rabodeají»,unadelasmásvenenosasdetodas ycuyovenenoerauntóxicorelajantemuscular.Anteelpeli- grodequemordieraalni ˜no,selaquitóbruscamente(narró despuésdesurecuperación)ylaculebralomordióeneldedo anularderecho.Unacaracterísticamuyespecialdeestacule- braesquenoatacasinoseleagrede;dehecholoscampesinos delatierracafetera,allevantarse,siemprevolteansusbotas pantanerasparaexpulsarculebrasyalacranes;sinolohacen yallíhayunaculebradeestetipo,lamordeduraessegura^5,6.

La culebra «rabo de ají» Micrurus mipartitus

Laculebraconocidacomo«rabodeají»pertenecealafamilia Elapidae,queposeelosvenenosmástóxicosdelasserpien- tes terrestresycomprende2subfamilias, laselapidaeylas hydrophinae,siendolaprimerarepresentadaenAméricapor lascoralesvenenosasdelgéneroMicrurus.

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Figura1–Característicasdelasculebrasdelgénero Elapidaecomparadoconotrosgénerosnovenenosos.

Fuente:modiﬁcadodeÁngelMejía,R.⁸

Lascaracterísticasmásimportantesdelasserpientesde estegéneroquecomprendemásde50clases,llamadastam- biéncoralillaso gargantillas,son:longitud promediode un metro,cuerpouniformementecilíndrico,cuellonobiendeli- mitado,colacortaygruesa,ojopeque ˜nopuntiformeypupila vertical⁷(ﬁg.1).

Tienenanillosdecolornegro,rojoyblanco(amarillo),se destacanporsugranagilidadycuandoselesmolestareaccio- nanconmovimientosbruscosyrápidos.LaMicrurusmipartitus, rabodeají,rabodecandela,cabezadechocho,esposiblemente lamásimportantedelascoralesvenenosasdelazonacafetera (ﬁg.2).

Seconsideraunaserpienteproteroglifa(fig.3)portener elmaxilarsuperioralargado,yenelextremoanteriorporta uncolmillo peque ño, curvo,dirigido haciaatrás,perforado interiormenteycomunicadocon laglándula productorade veneno.Laorientaciónylalongitud delcolmillo noexcede 2o3mm,loquehacesuponerqueelveneno,alserinocu- lado,quedasuperficialmenteenlostejidos,yquemediante unasucción rápidayvigorosa podríaremoverseunacanti- dadapreciablededichovenenodelsitiodelainoculación,lo cualpodríadisminuirlaintensidaddelamanifestacióndel envenenamiento⁸.

Lasneurotoxinasinoculadasporestacoralpertenecenal grupodelasquebloqueanlosreceptoresdeacetilcolinaenla postsinapsis.SonmacromoléculasconpHbásico,alrededor de9ysontoxinasqueactúandeformasimilaralcurare(d- tubocurarina),perolauniónconlosreceptoresdeacetilcolina esmásfirmeynointerfiereconlaliberacióndelaacetilco- lina,produciendo unaparálisis flácida quecompromete la respiración, ocasionando la muerte. El antiveneno —suero antiofídico— para lamordedura de esta clase de Micrurus

Figura2–Culebracoral«rabodeají»

Fuente:tomadodeRead,M⁹.

esmonovalenteyespecíﬁcoparaestacoral;lossuerospoli- valentes no tienen acción de control contra sus acciones patológicas^8,10.

Evolución clínica inicial

CuandoelDr.Givivesediocuentadeloquelehabíapasado, llamó asu hermano, el Dr. Jaime Villegas Velásquez, con- notadocirujanoyprestigiosomédico,yle manifestóquela mordedura eramortal, queenColombiano habíaantídoto para el veneno de este tipo de serpiente, que todo estaba perdido.Enlasinstruccionesquedioantesdeavanzarlasin- tomatología, le informó que el suero especíﬁcosolamente se conseguíaen Butantan,Brasil¹¹. Detodas maneras, y a pesar de las observaciones del experto, el Dr. Jaime soli- citó al serpentario de Armero Tolima (el que unos a ˜nos después desaparecería con la erupción del volcán Nevado del Ruiz) el suero antiofídico polivalente, el cual, segúnla opinión del Dr. Gilberto, no le serviría para nada. El Dr.

Jaime se desplazó vía Manizales-Mariquita en busca del suero yenelcamino,en«Delgaditas»,seencontróconlos técnicos que traían el suero y venían de Amero, y se lo aplicó.

Eralaunadelama ˜nana,lossíntomasdediﬁcultadres- piratoriasehacíancadavezmásevidentesyelDr.Gilberto reclamabaqueregresaranalhospital,quelaúnicaalterna- tiva era que lo ayudaran con su respiración. A las 6 am (relata el autor),seencontraba de turnoen el quirófanoy llegóun tropeldepersonas encabezadaspor elpárroco de la iglesia de losDolores, en el barrioEstrella, de donde el Dr. Villegas era vecino, yquien le aplicaba, a medida que lo llevaban enla camilla, los santosóleos y acudía al Dr.

con oracionesparalamuerte,pueselpropioDr.Villegas le había informadoque notenía curación². Loseguía suher- mano,elcualinformóalmédicodelquirófanoconprecisión de loocurrido,quienyasabíaloquehabíapasadopero de formaanecdóticaporlosrumoresquellegabanalassalasde cirugía.

Se encontró unpaciente ansioso, angustiado, cianótico, malventilandoyquedesesperadamentehaciase ˜nasyemitía sonidosconfusosdequeloayudaranconsurespiración,como únicaalternativadesalvación.Inmediatamente,sinninguna diﬁcultadseintubóorotraquealmenteyconunamáquinade anestesia se iniciólaventilación manual ylaoxigenación.

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Figura3–Cráneoproteroglifadelacoral«rabodeají»Micrurusmipartitus.

Fuente:modiﬁcadodeÁngelMejía,R.⁸

Lasituacióneradramática.Soloexistíaelpeque ˜nocuartode recuperaciónpostanestésicaconunadotacióndeﬁcientepara estetipodecasos.Yasehabíasolicitadoalaindustrialadona- cióndeunventiladorBirdMark7,peroesteestabaencamino ynoseteníanrecursosparaunaventilaciónprolongada.

Se inició una controversia muy fuerte en la forma de manejarlaventilación delpaciente. ElDr.ManuelVenegas, el prestigioso cirujano de tórax del hospital Santa Sofía y sugrupo, reclamaba un«pulmón de acero» (de losusados enlaepidemiadepoliomielitisenlospaísesnórdicos)para unaventilaciónconpresiónnegativaexterna.Deotra parte estabaelgrupodelDr.Ocampo,quienproponíaelmanejocon ventiladoresdepresiónpositivaalavía aérea.Ningunode los2equiposseencontrabaenlaciudad.Paralaventilación continuadelpacienteseestablecieronturnosyseutilizóla máquinadeanestesia;laventilacióneramanualyparaellose seleccionaronestudiantesdemedicinaalosqueselesdaba instruccionesdecómohacerlobajolasupervisiónmédicay laevaluaciónclínicadelpaciente.Los2gruposmédicosque participabanenelmanejo delpacienteintentabanponerse deacuerdoconsusconocimientos,paraencontrar lamejor alternativademanejo.

ElDr.Venegasbuscabaelpulmóndeaceroyloconsiguió enunhospital deunabase militaramericana enPanamá, puesel hecho,con todoel movimiento periodístico quese desencadenó—yquelosqueestabanalpiedelpacienteno conocían—,promoviólasolidaridadlocal,regional,nacional einternacional^12,13(ﬁg.2)(verelapartado«Anécdotasdela participacióncomunitariaenlaatencióndelcaso»).

Unpulmóndeacero,ollamadocorrectamente«ventilador depresiónnegativa»,esunagranmáquinaquepermiteauna personarespirarcuandopierdeelcontroldesusmúsculosoel trabajoderespiraciónexcedelahabilidaddelapersona¹⁴.La máquinafueinventadaporPhilipDrinker(1894-1972)¹⁵yLouis AgassizShaw,deHarvardSchool,originalmenteparaeltrata- mientocontraelenvenenamientoporgasdecarbón.Tuvosu mayorusoamediadosdelsigloXXcuandosucedierongrandes epidemiasdepoliomielitisenEuropa,AustraliayNuevaZelan- dia,aunqueeraenEstadosUnidosdondelasituaciónfuemás crítica,conmilesdecasosala ñoyunpicode58.000pacientes en1952¹⁶.Elprimerpulmóndeacerofueinstaladoen1927en elhospitalBellevue,enlaciudaddeNuevaYork,yfueusado porprimeravezel21deoctubrede1928enelChildren’sHos- pital,Boston,Massachusetts,enunani ñainconscientecon problemasrespiratorios(figs.4y5).

Figura4–PulmóndeacerollegadoparalaatencióndelDr.

Villegas¹⁷.

Fuente:archivopersonaldelautor.

Porelotrolado,yanteeldeteriorodelpaciente,secontactó alDr.RafaelSarmientodelaClínicaMarlydeBogotá,quien seconocíateníaexperienciaencuidadodepacientescríticos, teníalosequiposylaqueseconsideralaprimeraunidadde terapiarespiratoriadelpaís.ElDr.SarmientollegóaManiza- lesalcuartodíadelaccidenteofídicoytraíasuconocimiento, unrespiradorBirdMark7yunnebulizadorultrasónico.Inme- diatamenteseiniciólaventilaciónconpresiónpositivayla terapiarespiratoria.

ElrespiradorBirdMark7,aparatodeventilaciónapresión positiva,desarrolladoporelDr.ForrestBird¹⁸enela ˜node1967 marcóeliniciodeldesarrollodelaseriedeventiladoresque fueronlabasedeventilaciónenlospaísesdeltercermundo porvariasdécadas(Mark8,BirdVentilator,BabyBird,etc.).El Dr.Bird(1921-2015),aviadorestadounidense,inventoreinge- nierobiomédicoesmejorconocidoporhabercreadoalgunos delosprimerosventiladoresmecánicosproducidosenmasa yconﬁablesparaelcuidadocardiopulmonaragudoycrónico.

En los últimos tiempos desarrolló el concepto de ventila- ciónpercusivaintrapulmonar(ventilacióndealtafrecuencia) cuyos principios tuvieron en Colombia su representación con el trabajo delDr. Manuel Venegas «Pulsos reversos de presión»,ganadordelpremionacionaldemedicinaenela ˜no de1988¹⁹.

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Figura5–RespiradorBirdMark7yelnebulizadorultrasónicousadoparalaatencióndelDr.Villegas.Enlapartesuperior,la marcadesupropietario,elDr.Sarmiento.

Fuente:archivopersonaldelautor.

Evolución clínica

Aquísurgióotrafuertecontroversia.Unaradiografíadetórax mostróunaatelectasiadelpulmónderechoelcualseapre- ciabatotalmenteblanco.Ungrupotratanteabogabaporuna broncoscopia(broncoscopiorígido)paralaremocióndelposi- ble tapónmucoso quecausaba el problema ypara limpiar lasvías respiratoriasbajas; esteprocedimientosedescartó ﬁnalmentepueseraimposiblehacerloconunpacienteque noventilaba,estabahipóxico,cianóticoyladesconexióndel soporterespiratoriopodíaserfatal.Elotroequipomédicopro- poníalaterapiarespiratoriaconlanebulizaciónultrasónica, lavibraciónypercusiónmanualylatécnicadeaspiraciónde lavíaaéreaqueelDr.Sarmientotraía.Dosdíasdespués,este tratamientointensivodioresultadoysemovilizarongruesos taponesmucososylaatelectasiacedióparcialmentealprinci- pioyposteriormentedeformatotal.Sehabíapagadolacuota delaventilaciónconel equipodeanestesia por4días, sin unahumidiﬁcaciónadecuada,sinnebulizacionesysinterapia respiratoria.

Laterapiarespiratoriaconnebulizaciónultrasónicasebasa enqueestosequiposseutilizanparafraccionarlaspartícu- lasdeaguaanebulizaryenvezdeaireuoxígenoapresión se utiliza el ultrasonido, para producir unas partículas de

medicamento más peque ˜nas que penetran más profunda- menteenlasvíasrespiratoriasyenlosbronquiosmenores;

igualmente,alhidratarlostaponesmucosos,fluidificanlas secreciones, que apoyadaspor lasdemástécnicas de tera- pia,facilitansumovilizaciónyenestecasoladeltapónque causabalaatelectasiapulmonar.Elultrasonidoesunmétodo quesepuedeutilizarparadividirunlíquidoyconvertirloen partículasmáspeque ñasatravésdelusodeondassonoras intensas²⁰.

Lamovilizacióndel venenodelcuerpo delpacienteyla aplicacióndelantídototienenhistoriasparacontar.Lacon- secucióndelantídotofueundramamásquecomprometióa todalaciudad,puestoquellegóalimprovisadocuartodecui- dadocrítico6díasdespuésdelaccidenteofídico,cuandoyael venenohabíahechosuda ˜noysueﬁcaciaestabacuestionada²¹ (verelapartado«Anécdotasdelaparticipacióncomunitariaen laatencióndelcaso»).

Lautilizacióndemedidasterapéuticasclínicaspara«sacar»

elvenenodelcuerpodelpaciente,únicaposibilidadderecupe- ración,seconvirtióenunaprioridad.Lasinvestigacionesdela literaturacientíficaidentificaronalvenenocomounamacro- moléculadeeliminaciónrenal,loquepromoviólaestrategia prioritariadeunaadecuadahidrataciónyunbuenflujouri- nario,enlaexpectativadequecuandoeltóxicosemovilizara delaplacamuscular,encontraraunasalidadelorganismo.

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elmanejodelpacientepueslascondicionesclínicashabían cambiado.

Lanutrición se manejó empíricamente através de una sondanasogástrica, yelmanejode enfermeríaenlamovi- lizacióndelpaciente paraevitarlasescaras fueimpecable.

Elmanejodelavíaaéreasehizodespuésdelquintodíapor traqueotomía,conunacánuladebalóninﬂablequeseenvió desdeEstadosUnidos(porunodelosegresadosdelafacul- taddemedicina),puesenelmedionoexistíanyenBogotá estabanagotadas.

Diecisietedíassepermanecióalpiedelpaciente,pocoa pocoserecuperólaventilaciónyunmesdespuéssediode altadelhospital²².ElDr.Gilbertoentregódespuésdesurecu- peración,porescrito,importantesrecomendacionessobreel manejodeestasituacióncrítica,lasquenotuvimoselcui- dadodeconservar,yquenosetuvieronencuentadurantesu manejo.Elestadodeconcienciafuecríticoyapesardeinten- tarsedarlopara«desconectarlo»delmedioambiente,estofue insuﬁcienteyelpacientenarróescalofriantessituacionesde angustiadurantesuetapadeparálisisporlaenfermedad.Lo impactóenormementeelversedesnudoparaelaseodiario porpartedelasenfermerasyelfríodeláreade«recuperación», quesufrióestoicamentesinpodermanifestarlaincomodidad quelecausaba².

Dosa ˜nosdespuésseleadministróanestesiaparaunaneu- rismacerebralymoriríaalcabode6a ˜nosporunaccidente cerebrovascular.

Anécdotas de la participación comunitaria en la atención del caso

Lamovilizaciónsocialparalaatencióndeestepacientefue excepcional.Eldoctoreraunapersonadegranreconocimiento socialporsucivismo,queaportabasolucionespermanente- mentealacomunidad.Suparticipaciónenel programade televisiónlohizofamosoporlaformacomosedesempe ˜nóy porserelprimeroquelogróganarlatotalidaddelasumapor laqueseconcursaba^3,23.

yporsupuesto,nollegóalaregiónporqueelaeropuertode Manizales nolopermitíayel dePereira,másgrande,tam- poco.ElequiposetrasladóaotroaviónqueaterrizóenPereira yﬁnalmentellegóaManizalesalos10díasdelmomentode lapicadura.Esteequipofuedonadoposteriormenteysecon- servacomopiezademuseo;seusóenunaoportunidadpara unpacientedeGuillain-Barré,enelHospitalSantaSofía^17,25.

LacomunicaciónconButantan(anexo2),casiqueimposi- bleconlascomunicacionesdelaépoca—contarondespués—, movilizó alos«radioaﬁcionados»de muchaspartes, lidera- dosporelbacteriólogoCarlosArturoValencia.Localizadoel suero,estepartiódelBrasilyllegóaBogotáalas5delatarde.

DebíatraerseaManizalesinmediatamente,porlapresiónde lacomunidadylaperiodística,enunaavionetaqueaterrizara enelaeropuertoLaNubia,peronosecontabaconiluminación nocturna.Laciudadaníasemovilizóyseubicaronmásde100 carrosaladoyladodelapistaparailuminarlayelsuerollegó alsegundopisodelhospital,alaimprovisadaUCI,alas10 delanoche,enmomentosenloscualesyanoeraútil,pues elvenenohacíamásde5díasqueestabaenlaplacamuscu- lardelpacientehaciendosuefectoletal.Sehabíacumplido unhechocívicohistóricoenlosanalesdelavidamanizale ˜na.

Elaviadorquecumplióestahaza ˜nafuecondecoradoporel alcaldedelaciudadysuspendidoporlaAeronáuticaCivil.

Estaeslahistoriadeunpacienteconunaenfermedadpara lacualnoseteníanlocalmentelosrecursosparasolucionarla, peroqueconlamovilizaciónsocialycientíﬁcadelaépocase pudosacaradelante,convirtiéndoseenloquesehadenomi- nadoel«primerpacientedecuidadointensivodelaregión».

Financiamiento

Elautornorecibiópatrocinioparallevaracaboesteartículo.

Conﬂicto de intereses

Elautordeclaranotenerningúnconﬂictodeintereses.

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Anexo 1. Carta del chamán Manuel Maturana ofreciendo servicios

Fuente:archivopersonaldelautor.

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Fuente:archivopersonaldelautor.

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referencias

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