N0 VARIABEL INPUT DATA KETERANGAN 1 NAMA TPK
2 No. HP TPK
3 NAMA SUAMI 4 NIK SUAMI 5 NAMA BUMIL 6 NIK IBU HAMIL 7 KECAMATAN
8 DESA
9 Kunjungan Ke 10 Tanggal Kunjungan 11 Tanggal Lahir Ibu 12 Usia
13 Status Kehamilan (Terlalu Muda < 19 Tahun, Ideal 19 - 35 Tahun, Terlalu Tua > 35 Tahun)
14 Kehamilan ke 15 Jumlah Anak
16 Umur kehamilan (minggu) 17 Punya Buku KIA 18 Barat Badan ( Kg ) 19 Tinggi Badan ( cm ) 20 Lila ( cm )
21 Kategori KEK (Normal > 23,5 cm, KEK < 23,5 cm) 22 Kadar Hb
23 Kategori Anemia (Normal 12 - 16 g/dl, Anemia < 12 g/dl) 24 Lingkar Perut
25 Tinggi Fundus Uteri
26 Kategori TFU (Sesuai usia kehamilan, Tidak sesuai usia kehamilan) 27 Kategori Tekanan Darah (Normal, Tinggi, Rendah)
28 Taksiran Berat Janin
29 Kategori Janin Berdasarkan TBJ (Janin Sehat/Janin Risiko Stunting) 30 Kehamilan dg penyakit kronis (Ya, Tidak)
31 Riwayat Penyakit Ibu
(Hipertensi/Diabetes/Jantung/Hipertiroid/TBS/Anemia) 32 Pernah melahirkan bayi kurang bulan /Premature (Ya, Tidak) 33 Ada riwayat persalinan bedah sesar sebelumnya
34 Pernah melahirkan 4 anak/lebih (Ya, Tidak) 35 Jarak dari kehamilan sebelumnya (<2 Th, >5 Th) 36 Riwayat Kehamilan bermasalah (Ada, Tidak) 37 Ada anggota keluarga yg perokok (Ya, Tidak) 38 Bumil (pernah menjadi) perokok aktif (Ya, Tidak)
39 Kepemilikan Jamban Sehat 40 Kepemilikan Akses Sumber Air Bersih
DATA IBU HAMIL
KESEHATAN LINGKUNGAN
BUKU CATATAN TIM PENDAMPING KELUARGA PELAPORAN PENDAMPINGAN IBU HAMIL DAN PASCA SALIN TAHUN 2023
PENDAMPINGAN IBU HAMIL
N0 VARIABEL INPUT DATA KETERANGAN 1 NAMA TPK
2 No. HP TPK
3 NAMA SUAMI 4 NIK SUAMI 5 NAMA IBU NIFAS 6 NIK IBU
7 KECAMATAN
8 DESA 9 Kunjungan Ke 10 Tanggal Kunjungan 11 Punya Buku KIA (Ya Tidak) 12 Punya BPJS/Asuransi lain (Ya Tidak) 13 Jenis Kelamin Bayi
14 Tanggal Persalinan
15 Jenis Persalinan ( Normal, SC ) 16 BB Saat Lahir (gram) 17 PB Saat Lahir (cm)
18 Kategori BB (< 2500 gram BBLR ; >= 2500 Normal) 19 Kategori PB ( < 48 PBLR ; >=48 Normal)
20 Umur Bayi 21 BB Saat Ini 22 PB Saat Ini
23 Status Imunisasi HB 0 (Bayi) (Ya, Tidak) 24 Status Imunisasi HBIg (Bayi) (Ya, Tidak) 25 Kesertaan KB Pasca Persalinan (Ya/Tidak) 26 Jenis KB PP (Pasca Persalinan)
a. MOP b. MOW c. IUD
d. Implant/Susuk e. Pil
f. Kondom
