Form ANC
Nomor Kohort/ RM : Nama Pasien :
Tanggal Lahir : NIK :
Tanggal Bersalin : Desa :
Kecamatan : Petugas :
Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar
K1 K2 K3 K4 BB/T B
T D
Ukur LILA
Tinggi Fundus Uteri
Denyut Jantung Janin
Status Imun
dan TT
Tablet FE
Periksa Laboratorium
Tata Laksana Temu
Wicara KET
Gol Darah Hb
Gluko Protein
Urin
HIV
Form ANC
Nomor Kohort/ RM : Nama Pasien :
Tanggal Lahir : NIK :
Tanggal Bersalin : Desa :
Kecamatan : Petugas :
Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar
K1 K2 K3 K4 BB/T B
T D
Ukur LILA
Tinggi Fundus Uteri
Denyut Jantung Janin
Status Imun
dan TT
Tablet FE
Periksa Laboratorium
Tata Laksana Temu
Wicara KET
Gol Darah Hb
Gluko Protein
Urin
HIV