COMPRO CV. KPK 2023 ok-2

(1)

Karya Pratama Kreasi,CV

General Kontractor, Supplier, Perdagangan Umum

Jl. KH. Sulaeman No. 28 Link. Kelapa Dua

Kel. Kagungan, Kec. Serang, Kota. Serang, Banten Hp. 085811811876 / 085711955717

E-Mail. [email protected]

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

(25)

(26)

(27)

(28)

(29)

(30)

(31)

(32)

(33)

(34)

(35)

(36)

(37)

(38)

(39)

(40)

(41)

(42)

(43)

(44)

(45)

(46)

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.

2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.

4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.

PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO NOMOR INDUK BERUSAHA: 2109220108081

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk Berusaha (NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : CV KARYA PRATAMA KREASI

2. Alamat Kantor : Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No. 28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec. Serang, Kota Serang, Provinsi Banten,

Kode Pos: 42114

No. Telepon : 085811811876

Email : [email protected]

3. Status Penanaman Modal : PMDN

4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia

(KBLI) : Lihat Lampiran

5. Skala Usaha : Usaha Kecil

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 21 September 2022

Menteri Investasi/

Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 21 September 2022

(47)

PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN

NOMOR INDUK BERUSAHA: 2109220108081

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Klasifikasi Risiko Perizinan Berusaha Jenis Legalitas 1 46100 Perdagangan

Besar Atas Dasar Balas Jasa (Fee) Atau Kontrak

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No. 28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec. Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

Kode Pos: 42114

Rendah NIB Untuk persiapan,

operasional, dan/atau komersial kegiatan usaha

2 46492 Perdagangan Besar Alat Olahraga

Kode Pos: 42114

3 46599 Perdagangan Besar Mesin, Peralatan Dan Perlengkapan Lainnya

Kode Pos: 42114

4 46591 Perdagangan Besar Mesin Kantor dan Industri Pengolahan, Suku Cadang Dan

Perlengkapannya

Kode Pos: 42114

5 46421 Perdagangan Besar Alat Tulis Dan Gambar

Kode Pos: 42114

6 46639 Perdagangan Besar Bahan Konstruksi Lainnya

Kode Pos: 42114

7 46511 Perdagangan Besar Komputer dan

Perlengkapan Komputer

Kode Pos: 42114

8 46593 Perdagangan Besar Alat Transportasi Darat (Bukan Mobil, Sepeda Motor, Dan Sejenisnya), Suku Cadang Dan

Perlengkapannya

Kode Pos: 42114

(48)

9 41012 Konstruksi Gedung Perkantoran

Kode Pos: 42114

Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan kegiatan usaha Sertifikat

Standar belum terverifikasi

Untuk persiapan kegiatan usaha

Sertifikat Standar telah terverifikasi

Untuk operasional dan/atau komersial kegiatan usaha 10 41016 Konstruksi

Gedung Pendidikan

Kode Pos: 42114

Gedung Lainnya Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No. 28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec. Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

Kode Pos: 42114

Bangunan Sipil Jalan

Kode Pos: 42114

Jaringan Irigasi dan Drainase

Kode Pos: 42114

Bangunan Sipil Lainnya Ytdl

Kode Pos: 42114

Bangunan Sipil Elektrikal

Kode Pos: 42114

Sertifikat

Standar Untuk operasional dan/atau komersial

(49)

telah

terverifikasi kegiatan usaha 16 42911 Konstruksi

Bangunan Prasarana Sumber Daya Air

Kode Pos: 42114

Untuk operasional dan/atau komersial kegiatan usaha 17 43299 Instalasi

Konstruksi Lainnya Ytdl

Kode Pos: 42114

Untuk operasional dan/atau komersial kegiatan usaha 18 43120 Penyiapan Lahan Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua

No. 28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec. Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

Kode Pos: 42114

Gedung Industri Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No. 28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec. Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

Kode Pos: 42114

Untuk operasional dan/atau komersial kegiatan usaha 20 43304 Dekorasi Interior Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua

Kode Pos: 42114

Untuk operasional dan/atau komersial kegiatan usaha 21 43305 Dekorasi

Eksterior Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No. 28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec. Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

Kode Pos: 42114

Untuk operasional dan/atau komersial kegiatan usaha 22 43309 Penyelesaian

Konstruksi Bangunan Lainnya

Kode Pos: 42114

(50)

Khusus Lainnya Ytdl

Kode Pos: 42114

Gedung Hunian Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No. 28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec. Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

Kode Pos: 42114

Untuk operasional dan/atau komersial kegiatan usaha 25 43211 Instalasi Listrik Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua

Kode Pos: 42114

Tinggi NIB Untuk persiapan

kegiatan usaha Izin Untuk operasional

dan/atau komersial kegiatan usaha

1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.

2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK) Kementerian/Lembaga (K/L).

3. Verifikasi dan/atau pengawasan pemenuhan persyaratan dan/atau kewajiban Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.

4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

(51)

PERNYATAAN MANDIRI

Menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L)

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas sebagai berikut:

Nama Badan Usaha : CV KARYA PRATAMA KREASI

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 2109220108081 Menyatakan:

1. Bersedia menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L) dalam menjalankan kegiatan usaha yang dimaksud;

2. Bersedia dengan sungguh-sungguh melaksanakan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan;

3. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait K3L tersebut;

dan

4. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran atas ketentuan yang terkait dengan K3L tersebut, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Serang, 23 Maret 2023 Penanggung Jawab,

ttd.

(IIP SURYANA)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari

Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.

(52)

PERNYATAAN MANDIRI

Kesediaan Memenuhi Standar Usaha

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas sebagai berikut:

Nama Badan Usaha : CV KARYA PRATAMA KREASI Nomor Induk Berusaha (NIB) : 2109220108081

KBLI : 41011 - Konstruksi Gedung Hunian

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:

1. Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa Konstruksi b. Kewajiban:

1. Melakukan pencatatan pengalaman badan usaha 2. Melaporkan kegiatan usaha tahunan

3. Menerapkan standar keamanan, keselamatan, kesehatan dan keberlanjutan meliputi: Standar mutu bahan; Standar mutu peralatan; Standar keselamatan dan kesehatan kerja; Standar prosedur pelaksanaan Jasa Konstruksi; Standar mutu hasil pelaksanaan Jasa Konstruksi;

Standar operasi dan pemeliharaan. Pedoman perlindungan sosial tenaga kerja sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan Standar pengelolaan lingkungan hidup sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait standar tersebut.

3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan standar tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Serang, 23 Maret 2023 Penanggung Jawab,

ttd.

(IIP SURYANA)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari

Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.

(53)

SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : IIP SURYANA

Tempat, Tanggal Lahir : 01 Agustus 1986 No. Identitas (KTP/Paspor) : 3601310108860003

No. Telepon : +6285811811876

Email : [email protected]

Alamat : Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No. 28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec. Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

Jabatan : DIREKTUR

Nama Pelaku Usaha : CV KARYA PRATAMA KREASI

Lokasi Usaha : Lihat Lampiran

Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis risiko, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan

2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Serang, 23 Maret 2023 Penanggung Jawab,

ttd.

(IIP SURYANA)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari

Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.

(54)

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN Tabel Kegiatan Usaha

No Lokasi Usaha Luas Kode

KBLI Judul KBLI

1 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 46100 Perdagangan Besar Atas Dasar Balas Jasa (Fee) Atau Kontrak

2 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 46492 Perdagangan Besar Alat Olahraga

3 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 46599 Perdagangan Besar Mesin, Peralatan Dan Perlengkapan Lainnya

4 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 41013 Konstruksi Gedung Industri

5 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 41016 Konstruksi Gedung Pendidikan

6 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 41019 Konstruksi Gedung Lainnya

7 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 42101 Konstruksi Bangunan Sipil Jalan

8 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 42201 Konstruksi Jaringan Irigasi dan Drainase

9 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 42919 Konstruksi Bangunan Sipil Lainnya Ytdl

10 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 42204 Konstruksi Bangunan Sipil Elektrikal

11 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 42911 Konstruksi Bangunan Prasarana Sumber Daya Air

12 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 43299 Instalasi Konstruksi Lainnya Ytdl

13 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 43120 Penyiapan Lahan Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

100

(55)

14 28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

M² 43211 Instalasi Listrik

15 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 43304 Dekorasi Interior

16 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 46591

Perdagangan Besar Mesin Kantor dan Industri Pengolahan, Suku Cadang Dan Perlengkapannya

17 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 43305 Dekorasi Eksterior

18 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 43309 Penyelesaian Konstruksi Bangunan Lainnya

19 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 43909 Konstruksi Khusus Lainnya Ytdl

20 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 46421 Perdagangan Besar Alat Tulis Dan Gambar

21 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 46639 Perdagangan Besar Bahan Konstruksi Lainnya

22 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 46511 Perdagangan Besar Komputer dan Perlengkapan Komputer

23 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 46593

Perdagangan Besar Alat Transportasi Darat (Bukan Mobil, Sepeda Motor, Dan Sejenisnya), Suku Cadang Dan Perlengkapannya

24 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 41011 Konstruksi Gedung Hunian

25 Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec.

Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

100 M² 41012 Konstruksi Gedung Perkantoran

(56)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Badan Usaha : CV KARYA PRATAMA KREASI

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 2109220108081

Nama Penanggung Jawab : IIP SURYANA

Jabatan : DIREKTUR

Alamat : Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No. 28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec. Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

No. Telepon : 085811811876

No Kode

KBLI Bidang Usaha / Kegiatan Lokasi Usaha

1 41011 Konstruksi Gedung Hunian

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan 2 41012 Konstruksi Gedung Perkantoran

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan 3 41013 Konstruksi Gedung Industri

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan 4 41016 Konstruksi Gedung Pendidikan

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan 5 41019 Konstruksi Gedung Lainnya

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan 6 42101 Konstruksi Bangunan Sipil Jalan

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan 7 42201 Konstruksi Jaringan Irigasi dan Drainase

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan 8 42204 Konstruksi Bangunan Sipil Elektrikal

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan 9 42911 Konstruksi Bangunan Prasarana Sumber Daya

Air

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan 10 42919 Konstruksi Bangunan Sipil Lainnya Ytdl

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan 11 43120 Penyiapan Lahan

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan 12 43211 Instalasi Listrik

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan 13 43299 Instalasi Konstruksi Lainnya Ytdl

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28

(57)

Banten Serang Kagungan 14 43304 Dekorasi Interior

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan 15 43305 Dekorasi Eksterior

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan 16 43309 Penyelesaian Konstruksi Bangunan Lainnya

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan 17 43909 Konstruksi Khusus Lainnya Ytdl

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan 18 46100 Perdagangan Besar Atas Dasar Balas Jasa

(Fee) Atau Kontrak

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan 19 46421 Perdagangan Besar Alat Tulis Dan Gambar

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan 20 46492 Perdagangan Besar Alat Olahraga

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan 21 46511 Perdagangan Besar Komputer dan

Perlengkapan Komputer

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan 22 46593

Perdagangan Besar Alat Transportasi Darat (Bukan Mobil, Sepeda Motor, Dan Sejenisnya), Suku Cadang Dan Perlengkapannya

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan 23 46591

Perdagangan Besar Mesin Kantor dan Industri Pengolahan, Suku Cadang Dan

Perlengkapannya

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan 24 46599 Perdagangan Besar Mesin, Peralatan Dan

Perlengkapan Lainnya

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan 25 46639 Perdagangan Besar Bahan Konstruksi Lainnya

Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No.

28 Banten Serang Kagungan Menyatakan kesanggupan:

1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan rencana tata ruang;

2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;

3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;

4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan;

5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya;

6. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap aspek transportasi;

7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;

8. Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana

(58)

dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam peraturan yang mengatur daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL dan SPPL; dan

9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan peraturan perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Serang, 23 Maret 2023 Penanggung Jawab,

ttd.

(IIP SURYANA)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari

Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.

(59)

PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (PKPLH)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Pelaku Usaha : CV KARYA PRATAMA KREASI 2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 2109220108081

3. Nama Usaha dan/atau Kegiatan : CV. KARYA PRATAMA KREASI 4. Jenis Usaha dan/atau Kegiatan : 41011 - Konstruksi Gedung Hunian 5. Nama Penanggung Jawab : IIP SURYANA

6. Jabatan : DIREKTUR

7. Alamat : Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No. 28, Desa/Kelurahan Kagungan, Kec. Serang, Kota Serang, Provinsi Banten 8. Lokasi Usaha : Jl. KH. Sulaeman Lingk. Kelapa Dua No. 28, Desa/Kelurahan

Kagungan, Kec. Serang, Kota Serang, Provinsi Banten

9. Telepon : +6285811811876

10. Email : [email protected]

11. Deskripsi dan lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan yang akan dilakukan, baik kegiatan utama maupun kegiatan pendukung sesuai dengan Persetujuan Teknis yang diterbitkan oleh instansi yang membidangi rencana usaha dan/atau kegiatan: : Jasa Konstruksi

Menyatakan kesanggupan untuk:

1. Memenuhi pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup sebagaimana tercantum dalam matriks UKL- UPL;

2. Memenuhi Persetujuan Teknis, antara lain:

a) pemenuhan baku mutu air limbah;

b) pemenuhan baku mutu emisi;

c) pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun;

d) analisis mengenai dampak lalu lintas.

3. Melakukan pengambilan data rona lingkungan yang relevan dengan potensi dampak yang ditimbulkan, sesaat sebelum melakukan kegiatan tahap konstruksi;

4. Melaksanakan tata cara penyimpanan sementara limbah B3;

5. Mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;

6. Melakukan koordinasi dengan instansi pusat maupun daerah, berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan ini;

7. Mengupayakan aplikasi Reduce, Reuse, dan Recycle (3R) terhadap limbah-limbah yang dihasilkan;

8. Melakukan pengelolaan limbah non B3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

9. Melaksanakan ketentuan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP);

10. Melakukan perbaikan secara terus-menerus terhadap kehandalan teknologi yang digunakan dalam rangka meminimalisasi dampak yang diakibatkan dari rencana kegiatan ini;

11. Mendokumentasikan seluruh kegiatan pengelolaan lingkungan yang dilakukan terkait dengan kegiatan tersebut;

12. Menyiapkan dana penjaminan pemulihan fungsi lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan

13. Kewajiban lain yang ditetapkan oleh Menteri, Gubernur, atau Bupati/Wali Kota sesuai dengan kewenangannya berdasarkan kepentingan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Serang, 23 Maret 2023 Penanggung Jawab,

ttd.

(IIP SURYANA)

(60)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari

Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.

(61)

(62)

(63)

(64)

(65)

(66)

(67)

(68)

(69)

(70)

(71)

(72)

(73)

Karya Pratama Kreasi,CV

General Kontractor, Supplier, Perdagangan Umum

Jl. KH. Sulaeman No. 28 Link. Kelapa Dua

Kel. Kagungan, Kec. Serang, Kota. Serang, Banten Hp. 085811811876 / 085711955717

E-Mail. [email protected]

(74)

(75)

(76)

(77)