CONTOH SURAT PERMOHONAN PINDAH PNS

(1)

CONTOH SURAT PERMOHONAN PINDAH PNS

Pangkalan Bun, 2 Pebruari 2019 Kepada

Nomor : - Yth. (Kepala unit kerja ybs)SDN 1 Sa

Sifat : - Kecamatan Arut Utara

Lampiran : 1 berkas.

Perihal : Permohonan pindah. di Pangkut

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : SUSI AMELIA, A.Md

NIP : 19791203 200303 2 001

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I,III/b Tempat/Tgl.Lahir : Palangka Raya, 03-12-1979

Jabatan :

Masa kerja golongan : ... tahun ...bulan Tempat tugas : ...

Dengan ini mengajukan permohonan pindah

dari ... ke ..., dengan alasan sebagai berikut :

1 ...

2 ...

3 ...

Untuk bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan : 1. Fotocopy sah SK pangkat awal dan terakhir.

2. Fotocopy sah SK jabatan terakhir.

3. Fotocopy sah Kartu Pegawai (Karpeg) 4. Fotocopy sah SKP/DP3 2 tahun terakhir.

5. Fotocopy sah Surat Nikah ( bila mengikuti suami )

6. Fotocopy sah SK tempat tugas suami ( bila mengikuti suami )

7. Surat Pernyataan tentang Tidak Menuntut Biaya Pindah dan Tidak Menuntut Jabatan atau Fasilitas Lainnya.

8. Keterangan Formasi dari unit sekolah/Unit Kesehatan asal (Bagi Guru dan Tenaga Kesehatan)

9. Keterangan pengganti (Bagi Guru dan Tenaga Kesehatan)

10. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin atau Tidak Sedang Dalam Proses Pemeriksaan Terkait dengan Pelanggaran Peraturan Disiplin PNS dari Kepala Satuan kerja

Demikian disampaikan, dengan harapan dapat dikabulkannya permohonan saya ini, terima kasih.

Pemohon

SUSI AMELIA, A.Md Nip. 19791203 200303 2 001

▸ Baca selengkapnya: contoh surat permohonan kunjungan ke tempat wisata

(2)

CONTOH SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PINDAH DARI KEPALA SEKOLAH

KOP DINAS

Nomor : ... Yth. Kepala Cab.Disdikpora Kec...

Sifat : Segera Lampiran : 1 berkas.

Perihal : Persetujuan pindah di ...

An. Susi Amalia, A.Md.

Berdasarkan permohonan pindah dari Susi Amalia, A.Md, NIP.530009753, dengan surat tanggal, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...

NIP : ...

Pangkat/golongan ruang :

Jabatan : Kepala SDN...

Unit Kerja : SDN...

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa PNS yang tersebut di bawah ini:

NIP : 530 009 753

Pangkat/golongan ruang : Penata Muda Tingkat I, III/b

Jabatan : Guru Kelas

Unit Kerja : SDN ...

disetujui untuk pindah dari ...

ke ..., dengan pertimbangan :

1. Jumlah Pegawai pada kantor lurah... masih mencukupi 2. Tidak mempengaruhi pelaksanaan tugas sehari-hari

3. Dst ………

4. ...

i

Demikian surat pernyataan persetujuan pindah ini dibuat untuk bahan pertimbangan permohonan pindah yang bersangkutan.

Kepala SDN

...

Nip. ...

Tembusan :

Sdr. Susi Amelia, S.Pd NIP. 530 009 753

2

▸ Baca selengkapnya: contoh surat permohonan menjadi pemateri pelatihan

(3)

CONTOH SURAT PERNYATATAN PERSETUJUAN PINDAH DARI KEPALA CABANG DINAS

KOP DINAS

Nomor : ... Yth. Kepala Disdikpora Kab Ktw.Barat

Sifat : Segera

An. Susi Amalia

Berdasarkan surat pernyataan persetujuan pindah dari lurah..., Kecamatan ..., Nomor ..., tanggal ..., saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...

NIP : 131 021 513

Pangkat/golongan ruang : Penata Tingkat I, III/d

Jabatan : Kepala Cabdisdikpora Kec...

Unit Kerja : Cabdisdikpora Kecamatan ...

NIP : 530 009 753

Jabatan :

Unit Kerja :

ke ..., dengan pertimbangan :

1. Jumlah Pegawai pada kantor lurah... masih mencukupi

2. Tidak mempengaruhi pelaksanaan tugas sehari-hari

3. Dst ………

4. ...

i

Kepala CabDisdikpora Kec ...

...

Nip. 130 021 513 Tembusan :

▸ Baca selengkapnya: surat permohonan pindah sekolah tk

(4)

1.

2. .

CONTOH SURAT PERNYATATAN PERSETUJUAN PINDAH DARI KEPALA DINAS

KOP DINAS

Nomor : ... Yth. Bupati Ktw.Barat

Sifat : Biasa Up. Kepala Badan Kepegawaian

An. Susi Amalia, A.Md.

Berdasarkan surat permohonan pindah dari..., tanggal ..., saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...

NIP : ...

Pangkat/golongan ruang : ...

Jabatan : Kepala Dinas

Unit Kerja : ...

Kab.Ktw.Barat

NIP : ...

Pangkat/golongan ruang : Pengatur Tingkat I, II/d

Jabatan : ...

Unit Kerja : ...

ke ..., dengan pertimbangan : 1. Jumlah Pegawai pada ... masih mencukupi 2. Tidak mempengaruhi pelaksanaan tugas sehari-hari

3. Dst ………

4. ...

i

Kepala Dinas ...

Kabupaten Kotawaringin Barat

...

Nip. ...

Tembusan :

4

▸ Baca selengkapnya: contoh surat permohonan kunjungan ke kantor polisi

(5)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT BIAYA PINDAH

DAN TIDAK MENUNTUT JABATAN ATAU FASILITAS LAINNYA

Saya yang bertanda tangan ini di bawah :

NIP : 530 009 753

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I,III/b Tempat/Tgl.Lahir : Palangka Raya, 15 Mei 1982

Jabatan : Guru Muda

Unit kerja : SDN 1 Sambi, Kecamatan Arut Utara

Dengan ini menyatakan bahwa sehubungan dengan permohonan pindah saya dari PNS Daerah Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat menjadi PNS Daerah..., apabila dikabulkankan tidak akan menuntut biaya pindah, dan tidak menuntut jabatan atau fasilitas lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk bahan pertimbangan permohonan pindah saya .

Pangkalan Bun, 2 Pebruari 2008 Yang membuat pernyataan

SUSI AMELIA, A.Md Nip. 530 009 753

(6)

LAMPIRAN-II SURAT GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 824/967/III.4/BKPP

TANGGAL : 11 September 2008.

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN ATAU SEDANG DALAM PROSES PENGADILAN

yang bertanda tangan ini di bawah :

Nama : AAAAA.

NIP : 19551010 197901 1 004

Pangkat/golongan ruang : …….

Jabatan : Kepala SDN 1 Sambi, Kecamatan Arut Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

NIP : 530 009 753

Jabatan : Guru Mudya Tingkat I

Unit Kerja : SDN 1 Sambi, Kecamatan Arut Utara

Satuan Kerja : Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Instansi : Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat

Tidak sedang menjalani hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat serta tidak sedang menjalani proses pengadilan yang terkait dengan tindak pidana / perdata.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, 2 Pebruari 2008

KEPALA SDN-1 SAMBI KEC.ARUT UTARA

AAAAA.

NIP. 19551010 197901 1 004

6

(7)

LAMPIRAN-III SURAT GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 824/967/III.4/BKPP

TANGGAL : 11 September 2008.

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN DAN ATAU TUGAS BELAJAR

yang bertanda tangan ini di bawah :

Nama : AAAAA.

NIP : 19551010 197901 1 004

Pangkat/golongan ruang : …….

Jabatan : Kepala SDN 1 Sambi, Kecamatan Arut Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

NIP : 530 009 753

Tidak sedang mengikuti pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi atas biaya tugas belajar dari Pemerintah Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat.

Pangkalan Bun, 2 Pebruari 2008

KEPALA SDN-1 SAMBI KEC.ARUT UTARA

AAAAA.

NIP. 19551010 197901 1 004

(8)

LAMPIRAN-IV SURAT GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 824/967/III.4/BKPP

TANGGAL : 11 September 2008.

KOP DINAS

KETERANGAN FORMASI MURID, GURU DAN PENJAGA SEKOLAH Nomor : ………..

NAMA SEKOLAH :

STATUS SEKOLAH :

ALAMAT :

DESA / KECAMATAN :

KABUPATEN : KOTAWARINGIN BARAT

PROPINSI : KALIMANTAN TENGAH

I. DATA MURID *)

KEADAAN MURID MENURUT KELAS KEADAAN MURID MENURUT AGAMA I II III IV V VI JUMLA

H ^ISLAM ^KRISTE^N ^KATOLI^K ^HINDU ^BUDHA ^JUMLAH

II. DATA GURU DAN PENJAGA SEKOLAH

N

o Nama / NIP

Pangk at/

Gol.ru ang

Jabatan Jml.yg ada

Jml.yg dibutuh

kan

Kelebih

an ^Kekuran^gan

Keterang an 1 ………. ………

.

^Kepala^Sekolah

1 1 - -

Sekaligus mengajar Bhs.Indonesi a pada kls.VI

2 ………. ………

.

^{Guru kls I}

1 1 - - …..

3 ………. ………

.

Guru Kls II

………. ………. ………. ……….

Yg.mengajuk

an usul

pindah

4 ………. ………

.

^Guru^Penjaskes

………. ………. ………. ……….

5 ………. ………

.

Guru Agama

Islam

………. ………. ………. ……….

6 ………. ………

.

^Penjaga^Sekolah

………. ………. ………. ……….

7 ………. ………

. ……… ………. ………. ………. ……….

D

st ………. ………

. ……… ………. ………. ………. ……….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : ………..

Pada Tanggal : ………..

KEPALA SEKOLAH ………..

8 Mengetahui :

KEPALA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA

KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

NAMA PANGKAT

(9)

NAMA PANGKAT

NIP.

Keterangan :

*) Jumlah keadaan murid dan ruang kelas disesuaikan dengan tingkat pendidikan ( SD / SLTP / SLTA )

LAMPIRAN-V SURAT GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 824/967/III.4/BKPP

TANGGAL : 11 September 2008.

KOP DINAS

KETERANGAN FORMASI TENAGA KESEHATAN Nomor : ………..

NAMA PUSKESMAS / PUSTU :

ALAMAT :

DESA / KECAMATAN :

KABUPATEN : KOTAWARINGIN BARAT

PROPINSI : KALIMANTAN TENGAH

DATA TENAGA KESEHATAN

N

o Nama / NIP

Pangk at/

Gol.ru ang

Jabatan Jml.yg ada

Jml.yg dibutu hkan

Kelebi

han Kekura

ngan Keteran gan 1 ………. ………

.

Kepala Puskesmas

1 1 - -

2 ………. ………

.

^Perawat

1 1 - - …..

3 ………. ………

.

^Perawat

1 1 - -

^Yg.mengaju^{kan usul}

pindah

4 ………. ………

.

Perawat Gigi

1 1 - -

5 ………. ………

.

^Bidan

1 1 - -

6 ………. ………

.

^Bidan

1 1 - -

7 ………. ………

.

Pranata Labkes

1 1 - -

8 ………. ………

.

Pengadministrasi

Umum

………. ……

…. ……

…. ……….

D

st ………. ………

. ……… ………. ……

…. ……

…. ……….

Dikeluarkan di :

………..

(10)

Pada Tanggal :

………..

KEPALA PUSKESMAS

………..

NIP.

LAMPIRAN-VI SURAT GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 824/967/III.4/BKPP

TANGGAL : 11 September 2008.

KOP DINAS

KETERANGAN FORMASI TENAGA KESEHATAN Nomor : ………..

DATA TENAGA KESEHATAN

Bagian Unit Kerja : Ruang Perawatan RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun

N

o Nama / NIP

Pangk at/

Gol.ru ang

Jabatan Jml.yg ada

Jml.yg dibutuh

kan

Kelebi

han Kekura

ngan Keterang an 1 ………. ………

.

^Kepala^Ruangan

1 1 - -

2 ………. ………

.

^Perawat

1 1 - - …..

3 ………. ………

.

^Perawat

1 1 - -

Yg.mengajuk

an usul

pindah

4 ………. ………

.

^Perawat

1 1 - -

5 ………. ………

.

^Perawat

1 1 - -

6 ………. ………

.

^Bidan

1 1 - -

7 ………. ………

.

^Perawat

1 1 - -

D

st ………. ………

. ……… ………. ………. ………. ……….

10 Mengetahui :

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

NAMA PANGKAT

NIP.

(11)

KEPALA RUANGAN ………..

NIP.

LAMPIRAN-VII SURAT GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 824/967/III.4/BKPP

TANGGAL : 11 September 2008.

KOP DINAS

SURAT KETERANGAN PENGGANTI Nomor : ……….

Yang bertanda tangan ini di bawah :

Nama : SUMIATI, S.Pd

NIP : 530 009

Pangkat/golongan ruang : Pembina, IV/a

Jabatan : Kepala Sekolah

Satuan Kerja : Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Instansi : Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

NIP : 530 009 753

Satuan Kerja : Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Instansi : Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat Disetujui untuk pindah kerja dari ...

ke ...………….. dan sebagai pengganti yang bersangkutan adalah :

Mengetahui :

DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN

NAMA PANGKAT

NIP.

(12)

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

Satuan Kerja :

Instansi :

KEPALA SEKOLAH ………..

NIP.

LAMPIRAN-VIII SURAT GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 824/967/III.4/BKPP

TANGGAL : 11 September 2008.

KOP DINAS

SURAT KETERANGAN PENGGANTI Nomor : ……….

Nama : dr. …………

NIP : ……….

Pangkat/golongan ruang : Penata, III/c

Jabatan : Kepala Puskesmas

Unit Kerja : Puskesmas Arut Utara

Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat

Instansi : Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

NIP : ……….

Pangkat/golongan ruang : Pengatur, II/c

Jabatan : Perawat Pelaksana

Unit Kerja : Puskesmas Arut Utara

12 Mengetahui :

KEPALA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA

NAMA PANGKAT

NIP.

(13)

Disetujui untuk pindah kerja ke lingkungan Pemerintah Kabupaten / Kota / Propinsi

………….. dan sebagai pengganti yang bersangkutan adalah :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

Satuan Kerja :

Instansi :

KEPALA PUSKESMAS ………..

NIP.

LAMPIRAN-IX SURAT GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 824/967/III.4/BKPP

TANGGAL : 11 September 2008.

KOP DINAS

SURAT KETERANGAN PENGGANTI Nomor : ……….

Nama : dr. …………

NIP : ……….

Pangkat/golongan ruang : Penata Tk I , III/d

Jabatan : Direktur RSUD …..

Unit Kerja : RSUD ……….

Instansi : Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

NIP : ……….

Pangkat/golongan ruang : Pengatur, II/c

Jabatan : Perawat Pelaksana

Unit Kerja : RSUD ……….

Instansi : Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat Disetujui untuk pindah kerja ke lingkungan Pemerintah Kabupaten / Kota / Propinsi

………….. dan sebagai pengganti yang bersangkutan adalah : Mengetahui :

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

NAMA PANGKAT

NIP.

(14)

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

Satuan Kerja :

Instansi :

KEPALA RUANGAN ………..

NIP.

Pangkalan Bun, 29 April 2019

Kepada

Yth. Bapak ADHITYA WIRADILAGA, SH Kasi Pengangkatan Aparatur Sipil Negara Kantor Regional VIII BKN Banjarmasin Di Banjar Baru

Dengan hormat,

Bersama ini saya sampaikan kekurangan berkas usul penetapan NIP Formasi PTT Kemenkes tahun 2019 sebanyak 2 berkas sbb :

1. Atas Nama : PRIHATI BUDI UTAMI, A.Md.Keb.

Jenis berkas : SK Asli pengangkatan PTT 2. Atas Nama : ROHMALINA SARAGIH

Jenis berkas : - Surat Keterangan Psikologi - SK Asli pengangkatan PTT

Demikian saya sampaikan sebagai bahan selanjutnya, atas bantuan pak Adhit saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

HEDY SIHONO

14 DIREKTUR RSUD SULTAN IMANUDDIN

PANGKALAN BUN

NAMA PANGKAT

NIP.

(15)

Sip. : HEDY SIHONO

BKPP KAB.KOTAWARINGIN BARAT Jl.Sutan Syahrir No.14 Pangkalan Bun

Kepada

Yth. Bapak ADHITYA WIRADILAGA, SH

Kasi Pengangkatan Aparatur Sipil Negara Kantor Regional VIII BKN Banjarmasin

Jl. Bhayangkara No.1, Guntung Paikat, Banjar Baru 70714 Di

Banjar Baru

(16)

16