Copy of Chapter 108 Allergic Rhinitis Breathe In, Breathe Out Level I (1)

1. 

2. 

3. 

Pharmacotherapy Casebook: A Patient­Focused Approach, 11e

Chapter 108: Allergic Rhinitis: Breathe In, Breathe Out Level I Jon P. Wietholter

Instructors can request access to the Casebook Instructor's Guide on AccessPharmacy. Email User Services (userservices@mheducation.com) for more information.

LEARNING OBJECTIVES

After completing this case study, the reader should be able to:

Recognize common signs and symptoms associated with allergic rhinitis.

Educate patients on appropriate measures to limit or avoid exposure to specific antigens.

Select an appropriate pharmacotherapeutic regimen for managing allergic rhinitis, focusing on specific symptoms.

Educate patients with allergic rhinitis on appropriate medication use, including instillation technique for intranasal medications.

PATIENT PRESENTATION

Chief Complaint

“I can’t breathe!”

HPI

Aidan Evans is a 17­year­old African­American boy presenting to his outpatient internal medicine clinic with complaints of severe congestion, intermittent bilateral rhinorrhea, and persistent sneezing. He states that symptoms are at their worst when he is outdoors, particularly after it rains.

Because he spends time outdoors daily, the symptoms have been bothering him consistently over the past 1–2 months, and he is having trouble sleeping due to nasal congestion. He has struggled with these types of symptoms since he was a child, but they have significantly worsened over the past 2 years after his family moved to West Virginia from Arizona. He hasn’t noticed a fever or a sore throat, but the symptoms are becoming unbearable. He is seeking advice on how to cope with and manage these symptoms.

PMH

Moderate­persistent asthma (diagnosed when he was age 13)

FH

Father, age 44, with a history of asthma and allergic rhinitis. Mother, age 38, with a history of migraines. One younger sibling with no significant medical history.

SH

Is a high school junior; (–) tobacco, (–) illicit drugs, (+) social alcohol use (primarily on weekends when partying with friends); family has two cats and two dogs.

Meds

Diphenhydramine 25 mg PO Q 8 H PRN for allergy symptoms

Albuterol MDI two puffs Q 6 H PRN (uses roughly one inhaler per year for asthma symptoms) Ciclesonide (Alvesco MDI, 80 mcg/puff) one puff twice daily for asthma

All

Penicillin (hives); cephalexin (trouble breathing)

ROS

Denies headaches; no shortness of breath, wheezing, chest pain, or abdominal discomfort

Physical Examination

G e n

Young African­American boy who appears tired and sounds congested. Although sneezing and rhinorrhea are complaints, they are not ongoing during this evaluation.

V S

BP 112/74 mm Hg, P 68 bpm, RR 18, T 36.9°C; Wt 155 lb (70.5 kg), Ht 5′8″ (173 cm) Skin

Turgor normal, no rashes or lesions HEENT

NC/AT; PERRLA; EOMI; (–) periorbital edema or discoloration; TMs are intact; (+) swollen nasal mucous membranes and nasal turbinates with a pale, bluish hue and discharge down the posterior pharynx; (–) tenderness over frontal and maxillary sinuses; (–) oropharyngeal lesions; throat is nonerythematous.

Neck/Lymph Nodes

No lymphadenopathy or thyromegaly Chest

CTA bilaterally; no noticeable wheezing CV

RRR without murmur or rub A b d

Soft, nontender, (+) BS Genit/Rect

Deferred MS/Ext

No erythema, pain, or edema; pulses 2+

Neuro

A&O × 3; CN: visual fields and hearing intact; 5/5 strength throughout

Labs

Na 140 mEq/L Hgb 15.4 g/dL

K 3.9 mEq/L Hct 45.3%

Cl 108 mEq/L Plt 391 × 103/mm3

CO₂ 28 mEq/L WBC 9.6 × 103/mm3

BUN 10 mg/dL SCr 0.7 mg/dL Glu 88 mg/dL

Other

Peak expiratory flow (PEF): Patient states that readings are always >80% of personal best.

Assessment

This is a 17­year­old boy complaining of signs and symptoms consistent with moderate–severe persistent allergic rhinitis.

QUESTIONS

Collect Information

1.a. What subjective and objective information indicates the presence of allergic rhinitis?

1.b. What additional information is needed to fully assess this patient’s allergic rhinitis?

Assess the Information

2.a. Assess the severity of allergic rhinitis based on the subjective and objective information available.

2.b. Create a list of the patient’s drug therapy problems and prioritize them. Include assessment of medication appropriateness, effectiveness, safety, and patient adherence.

Develop a Care Plan

3.a. What are the goals of pharmacotherapy for allergic rhinitis in this case?

3.b. What nondrug therapies might be useful for this patient?

3.c. What feasible pharmacotherapeutic alternatives are available for treating this patient’s allergic rhinitis?

3.d. Create an individualized, patient­centered, team­based care plan to optimize medication therapy for this patient’s allergic rhinitis and other drug therapy problems. Include specific drugs, dosage forms, doses, schedules, and durations of therapy.

Implement the Care Plan

4.a. What information should be provided to a patient receiving an intranasal corticosteroid to enhance compliance, ensure successful therapy, and minimize adverse effects?

4.b. Describe how care should be coordinated with other healthcare providers.

Follow­up: Monitor and Evaluate

5.a. What clinical and laboratory parameters should be used to evaluate the therapy for achievement of the desired therapeutic outcome and to detect or prevent adverse effects?

5.b. Develop a plan for follow­up that includes appropriate time frames to assess progress toward achievement of the goals of therapy.

CLINICAL COURSE: ALTERNATIVE THERAPY

Aidan’s mother is quite concerned about drowsiness associated with treatments for his symptoms because he has a tendency to nap when he is supposed to be doing homework. Mrs Patrick uses butterbur extract for migraine prophylaxis and has heard that it is effective for allergy symptoms;

she asks about using the same product for James. See Section 19 of this Casebook for questions regarding the use of butterbur extract for allergy symptoms.

SELF­STUDY ASSIGNMENTS

1 . Describe how the recommended treatment plan might differ if this was instead a 78­year­old person or a 5­year­old child.

2 . Describe a situation where monotherapy with an antihistamine, a leukotriene receptor antagonist, or an oral decongestant would be appropriate or preferred for managing allergic rhinitis. Support your recommendations with efficacy and safety data.

3 . Evaluate the utility of herbal medications that have been recommended for managing allergic rhinitis. Develop a list of positives and negatives regarding their potential use.

CLINICAL PEARL

For patients interested in only nonpharmacologic therapy, some studies have suggested that acupuncture can improve allergic rhinitis symptom scores and quality of life. Although the exact mechanism is unknown, there is some evidence that acupuncture may inhibit cytokine production.

REFERENCES

Seidman  MD, Gurgel  RK, Lin  SY,  et al. Clinical practice guideline: allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2015;152(IS):S1–S43. [PubMed:

25644617] 

Blaiss  MS, Hammerby  E, Robinson  S, Kennedy­Martin  T, Buchs  S. The burden of allergic rhinitis and allergic rhinoconjunctivitis on adolescents: a literature review. Ann Allergy Asthma Immunol 2018;121:43–52. [PubMed: 29626629] 

Dykewicz  MS, Wallace  DV, Baroody  F,  et al. Treatment of seasonal allergic rhinitis: an evidence­based focused 2017 guideline update. Ann Allergy Asthma Immunol 2017;119(6):489–511. [PubMed: 29103802] 

University of San Carlos.

Access Provided by:

Downloaded 2022­8­24 5:11 A  Your IP is 131.226.67.168

Chapter 108: Allergic Rhinitis: Breathe In, Breathe Out Level I, Jon P. Wietholter

©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Page 1 / 5

1. 

2. 

3. 

4. 

5. 

6. 

7. 

Pharmacotherapy Casebook: A Patient­Focused Approach, 11e

Chapter 108: Allergic Rhinitis: Breathe In, Breathe Out Level I Jon P. Wietholter

Instructors can request access to the Casebook Instructor's Guide on AccessPharmacy. Email User Services (userservices@mheducation.com) for more information.

LEARNING OBJECTIVES

After completing this case study, the reader should be able to:

Recognize common signs and symptoms associated with allergic rhinitis.

Educate patients on appropriate measures to limit or avoid exposure to specific antigens.

Select an appropriate pharmacotherapeutic regimen for managing allergic rhinitis, focusing on specific symptoms.

Educate patients with allergic rhinitis on appropriate medication use, including instillation technique for intranasal medications.

PATIENT PRESENTATION

Chief Complaint

“I can’t breathe!”

HPI

Aidan Evans is a 17­year­old African­American boy presenting to his outpatient internal medicine clinic with complaints of severe congestion, intermittent bilateral rhinorrhea, and persistent sneezing. He states that symptoms are at their worst when he is outdoors, particularly after it rains.

Because he spends time outdoors daily, the symptoms have been bothering him consistently over the past 1–2 months, and he is having trouble sleeping due to nasal congestion. He has struggled with these types of symptoms since he was a child, but they have significantly worsened over the past 2 years after his family moved to West Virginia from Arizona. He hasn’t noticed a fever or a sore throat, but the symptoms are becoming unbearable. He is seeking advice on how to cope with and manage these symptoms.

PMH

Moderate­persistent asthma (diagnosed when he was age 13)

FH

Father, age 44, with a history of asthma and allergic rhinitis. Mother, age 38, with a history of migraines. One younger sibling with no significant medical history.

SH

Is a high school junior; (–) tobacco, (–) illicit drugs, (+) social alcohol use (primarily on weekends when partying with friends); family has two cats and two dogs.

Meds

Diphenhydramine 25 mg PO Q 8 H PRN for allergy symptoms

Albuterol MDI two puffs Q 6 H PRN (uses roughly one inhaler per year for asthma symptoms) Ciclesonide (Alvesco MDI, 80 mcg/puff) one puff twice daily for asthma

All

Penicillin (hives); cephalexin (trouble breathing)

ROS

Denies headaches; no shortness of breath, wheezing, chest pain, or abdominal discomfort

Physical Examination

G e n

Young African­American boy who appears tired and sounds congested. Although sneezing and rhinorrhea are complaints, they are not ongoing during this evaluation.

V S

BP 112/74 mm Hg, P 68 bpm, RR 18, T 36.9°C; Wt 155 lb (70.5 kg), Ht 5′8″ (173 cm) Skin

Turgor normal, no rashes or lesions HEENT

NC/AT; PERRLA; EOMI; (–) periorbital edema or discoloration; TMs are intact; (+) swollen nasal mucous membranes and nasal turbinates with a pale, bluish hue and discharge down the posterior pharynx; (–) tenderness over frontal and maxillary sinuses; (–) oropharyngeal lesions; throat is nonerythematous.

Neck/Lymph Nodes

No lymphadenopathy or thyromegaly Chest

CTA bilaterally; no noticeable wheezing CV

RRR without murmur or rub A b d

Soft, nontender, (+) BS Genit/Rect

Deferred MS/Ext

No erythema, pain, or edema; pulses 2+

Neuro

A&O × 3; CN: visual fields and hearing intact; 5/5 strength throughout

Labs

Na 140 mEq/L Hgb 15.4 g/dL

K 3.9 mEq/L Hct 45.3%

Cl 108 mEq/L Plt 391 × 103/mm3

CO₂ 28 mEq/L WBC 9.6 × 103/mm3

BUN 10 mg/dL SCr 0.7 mg/dL Glu 88 mg/dL

Other

Peak expiratory flow (PEF): Patient states that readings are always >80% of personal best.

Assessment

This is a 17­year­old boy complaining of signs and symptoms consistent with moderate–severe persistent allergic rhinitis.

QUESTIONS

Collect Information

1.a. What subjective and objective information indicates the presence of allergic rhinitis?

1.b. What additional information is needed to fully assess this patient’s allergic rhinitis?

Assess the Information

2.a. Assess the severity of allergic rhinitis based on the subjective and objective information available.

2.b. Create a list of the patient’s drug therapy problems and prioritize them. Include assessment of medication appropriateness, effectiveness, safety, and patient adherence.

Develop a Care Plan

3.a. What are the goals of pharmacotherapy for allergic rhinitis in this case?

3.b. What nondrug therapies might be useful for this patient?

3.c. What feasible pharmacotherapeutic alternatives are available for treating this patient’s allergic rhinitis?

3.d. Create an individualized, patient­centered, team­based care plan to optimize medication therapy for this patient’s allergic rhinitis and other drug therapy problems. Include specific drugs, dosage forms, doses, schedules, and durations of therapy.

Implement the Care Plan

4.a. What information should be provided to a patient receiving an intranasal corticosteroid to enhance compliance, ensure successful therapy, and minimize adverse effects?

4.b. Describe how care should be coordinated with other healthcare providers.

Follow­up: Monitor and Evaluate

5.a. What clinical and laboratory parameters should be used to evaluate the therapy for achievement of the desired therapeutic outcome and to detect or prevent adverse effects?

5.b. Develop a plan for follow­up that includes appropriate time frames to assess progress toward achievement of the goals of therapy.

CLINICAL COURSE: ALTERNATIVE THERAPY

Aidan’s mother is quite concerned about drowsiness associated with treatments for his symptoms because he has a tendency to nap when he is supposed to be doing homework. Mrs Patrick uses butterbur extract for migraine prophylaxis and has heard that it is effective for allergy symptoms;

she asks about using the same product for James. See Section 19 of this Casebook for questions regarding the use of butterbur extract for allergy symptoms.

SELF­STUDY ASSIGNMENTS

1 . Describe how the recommended treatment plan might differ if this was instead a 78­year­old person or a 5­year­old child.

2 . Describe a situation where monotherapy with an antihistamine, a leukotriene receptor antagonist, or an oral decongestant would be appropriate or preferred for managing allergic rhinitis. Support your recommendations with efficacy and safety data.

3 . Evaluate the utility of herbal medications that have been recommended for managing allergic rhinitis. Develop a list of positives and negatives regarding their potential use.

CLINICAL PEARL

For patients interested in only nonpharmacologic therapy, some studies have suggested that acupuncture can improve allergic rhinitis symptom scores and quality of life. Although the exact mechanism is unknown, there is some evidence that acupuncture may inhibit cytokine production.

REFERENCES

Seidman  MD, Gurgel  RK, Lin  SY,  et al. Clinical practice guideline: allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2015;152(IS):S1–S43. [PubMed:

25644617] 

Blaiss  MS, Hammerby  E, Robinson  S, Kennedy­Martin  T, Buchs  S. The burden of allergic rhinitis and allergic rhinoconjunctivitis on adolescents: a literature review. Ann Allergy Asthma Immunol 2018;121:43–52. [PubMed: 29626629] 

Dykewicz  MS, Wallace  DV, Baroody  F,  et al. Treatment of seasonal allergic rhinitis: an evidence­based focused 2017 guideline update. Ann Allergy Asthma Immunol 2017;119(6):489–511. [PubMed: 29103802] 

Wheatley  LM, Togias  A. Clinical practice. Allergic rhinitis. N Engl J Med 2015;372:456–463. [PubMed: 25629743] 

Brozek  JL, Bousquet  J, Agache  I,  et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) guidelines: 2016 revision. J Allergy Clin Immunol 2017;140:950–958. [PubMed: 28602936] 

Sur  DKC, Plesa  ML. Treatment of allergic rhinitis. Am Fam Physician 2015;92(11):985–992. [PubMed: 26760413] 

Bousquet  J, Schunemann  HJ, Hellings  PW,  et al. MACVIA clinical decision algorithm in adolescents and adults with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2016;138(2):367–374. [PubMed: 27260321] 

University of San Carlos.

Access Provided by:

Downloaded 2022­8­24 5:11 A  Your IP is 131.226.67.168

Chapter 108: Allergic Rhinitis: Breathe In, Breathe Out Level I, Jon P. Wietholter

©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Page 2 / 5

1. 

2. 

3. 

Pharmacotherapy Casebook: A Patient­Focused Approach, 11e

Chapter 108: Allergic Rhinitis: Breathe In, Breathe Out Level I Jon P. Wietholter

Instructors can request access to the Casebook Instructor's Guide on AccessPharmacy. Email User Services (userservices@mheducation.com) for more information.

LEARNING OBJECTIVES

After completing this case study, the reader should be able to:

Recognize common signs and symptoms associated with allergic rhinitis.

Educate patients on appropriate measures to limit or avoid exposure to specific antigens.

Select an appropriate pharmacotherapeutic regimen for managing allergic rhinitis, focusing on specific symptoms.

Educate patients with allergic rhinitis on appropriate medication use, including instillation technique for intranasal medications.

PATIENT PRESENTATION

Chief Complaint

“I can’t breathe!”

HPI

Aidan Evans is a 17­year­old African­American boy presenting to his outpatient internal medicine clinic with complaints of severe congestion, intermittent bilateral rhinorrhea, and persistent sneezing. He states that symptoms are at their worst when he is outdoors, particularly after it rains.

Because he spends time outdoors daily, the symptoms have been bothering him consistently over the past 1–2 months, and he is having trouble sleeping due to nasal congestion. He has struggled with these types of symptoms since he was a child, but they have significantly worsened over the past 2 years after his family moved to West Virginia from Arizona. He hasn’t noticed a fever or a sore throat, but the symptoms are becoming unbearable. He is seeking advice on how to cope with and manage these symptoms.

PMH

Moderate­persistent asthma (diagnosed when he was age 13)

FH

Father, age 44, with a history of asthma and allergic rhinitis. Mother, age 38, with a history of migraines. One younger sibling with no significant medical history.

SH

Is a high school junior; (–) tobacco, (–) illicit drugs, (+) social alcohol use (primarily on weekends when partying with friends); family has two cats and two dogs.

Meds

Diphenhydramine 25 mg PO Q 8 H PRN for allergy symptoms

Albuterol MDI two puffs Q 6 H PRN (uses roughly one inhaler per year for asthma symptoms) Ciclesonide (Alvesco MDI, 80 mcg/puff) one puff twice daily for asthma

All

Penicillin (hives); cephalexin (trouble breathing)

ROS

Denies headaches; no shortness of breath, wheezing, chest pain, or abdominal discomfort

Physical Examination

G e n

Young African­American boy who appears tired and sounds congested. Although sneezing and rhinorrhea are complaints, they are not ongoing during this evaluation.

V S

BP 112/74 mm Hg, P 68 bpm, RR 18, T 36.9°C; Wt 155 lb (70.5 kg), Ht 5′8″ (173 cm) Skin

Turgor normal, no rashes or lesions HEENT

NC/AT; PERRLA; EOMI; (–) periorbital edema or discoloration; TMs are intact; (+) swollen nasal mucous membranes and nasal turbinates with a pale, bluish hue and discharge down the posterior pharynx; (–) tenderness over frontal and maxillary sinuses; (–) oropharyngeal lesions; throat is nonerythematous.

Neck/Lymph Nodes

No lymphadenopathy or thyromegaly Chest

CTA bilaterally; no noticeable wheezing CV

RRR without murmur or rub A b d

Soft, nontender, (+) BS Genit/Rect

Deferred MS/Ext

No erythema, pain, or edema; pulses 2+

Neuro

A&O × 3; CN: visual fields and hearing intact; 5/5 strength throughout

Labs

Na 140 mEq/L Hgb 15.4 g/dL

K 3.9 mEq/L Hct 45.3%

Cl 108 mEq/L Plt 391 × 103/mm3

CO₂ 28 mEq/L WBC 9.6 × 103/mm3

BUN 10 mg/dL SCr 0.7 mg/dL Glu 88 mg/dL

Other

Peak expiratory flow (PEF): Patient states that readings are always >80% of personal best.

Assessment

This is a 17­year­old boy complaining of signs and symptoms consistent with moderate–severe persistent allergic rhinitis.

QUESTIONS

Collect Information

1.a. What subjective and objective information indicates the presence of allergic rhinitis?

1.b. What additional information is needed to fully assess this patient’s allergic rhinitis?

Assess the Information

2.a. Assess the severity of allergic rhinitis based on the subjective and objective information available.

2.b. Create a list of the patient’s drug therapy problems and prioritize them. Include assessment of medication appropriateness, effectiveness, safety, and patient adherence.

Develop a Care Plan

3.a. What are the goals of pharmacotherapy for allergic rhinitis in this case?

3.b. What nondrug therapies might be useful for this patient?

3.c. What feasible pharmacotherapeutic alternatives are available for treating this patient’s allergic rhinitis?

3.d. Create an individualized, patient­centered, team­based care plan to optimize medication therapy for this patient’s allergic rhinitis and other drug therapy problems. Include specific drugs, dosage forms, doses, schedules, and durations of therapy.

Implement the Care Plan

4.a. What information should be provided to a patient receiving an intranasal corticosteroid to enhance compliance, ensure successful therapy, and minimize adverse effects?

4.b. Describe how care should be coordinated with other healthcare providers.

Follow­up: Monitor and Evaluate

5.a. What clinical and laboratory parameters should be used to evaluate the therapy for achievement of the desired therapeutic outcome and to detect or prevent adverse effects?

5.b. Develop a plan for follow­up that includes appropriate time frames to assess progress toward achievement of the goals of therapy.

CLINICAL COURSE: ALTERNATIVE THERAPY

Aidan’s mother is quite concerned about drowsiness associated with treatments for his symptoms because he has a tendency to nap when he is supposed to be doing homework. Mrs Patrick uses butterbur extract for migraine prophylaxis and has heard that it is effective for allergy symptoms;

she asks about using the same product for James. See Section 19 of this Casebook for questions regarding the use of butterbur extract for allergy symptoms.

SELF­STUDY ASSIGNMENTS

1 . Describe how the recommended treatment plan might differ if this was instead a 78­year­old person or a 5­year­old child.

2 . Describe a situation where monotherapy with an antihistamine, a leukotriene receptor antagonist, or an oral decongestant would be appropriate or preferred for managing allergic rhinitis. Support your recommendations with efficacy and safety data.

3 . Evaluate the utility of herbal medications that have been recommended for managing allergic rhinitis. Develop a list of positives and negatives regarding their potential use.

CLINICAL PEARL

For patients interested in only nonpharmacologic therapy, some studies have suggested that acupuncture can improve allergic rhinitis symptom scores and quality of life. Although the exact mechanism is unknown, there is some evidence that acupuncture may inhibit cytokine production.

REFERENCES

Seidman  MD, Gurgel  RK, Lin  SY,  et al. Clinical practice guideline: allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2015;152(IS):S1–S43. [PubMed:

25644617] 

Blaiss  MS, Hammerby  E, Robinson  S, Kennedy­Martin  T, Buchs  S. The burden of allergic rhinitis and allergic rhinoconjunctivitis on adolescents: a literature review. Ann Allergy Asthma Immunol 2018;121:43–52. [PubMed: 29626629] 

Dykewicz  MS, Wallace  DV, Baroody  F,  et al. Treatment of seasonal allergic rhinitis: an evidence­based focused 2017 guideline update. Ann Allergy Asthma Immunol 2017;119(6):489–511. [PubMed: 29103802] 

University of San Carlos.

Access Provided by:

Downloaded 2022­8­24 5:11 A  Your IP is 131.226.67.168

Chapter 108: Allergic Rhinitis: Breathe In, Breathe Out Level I, Jon P. Wietholter

©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Page 3 / 5

1. 

2. 

3. 

4. 

5. 

6. 

7. 

Pharmacotherapy Casebook: A Patient­Focused Approach, 11e

Chapter 108: Allergic Rhinitis: Breathe In, Breathe Out Level I Jon P. Wietholter

Instructors can request access to the Casebook Instructor's Guide on AccessPharmacy. Email User Services (userservices@mheducation.com) for more information.

LEARNING OBJECTIVES

After completing this case study, the reader should be able to:

Recognize common signs and symptoms associated with allergic rhinitis.

Educate patients on appropriate measures to limit or avoid exposure to specific antigens.

Select an appropriate pharmacotherapeutic regimen for managing allergic rhinitis, focusing on specific symptoms.

Educate patients with allergic rhinitis on appropriate medication use, including instillation technique for intranasal medications.

PATIENT PRESENTATION

Chief Complaint

“I can’t breathe!”

HPI

Aidan Evans is a 17­year­old African­American boy presenting to his outpatient internal medicine clinic with complaints of severe congestion, intermittent bilateral rhinorrhea, and persistent sneezing. He states that symptoms are at their worst when he is outdoors, particularly after it rains.

Because he spends time outdoors daily, the symptoms have been bothering him consistently over the past 1–2 months, and he is having trouble sleeping due to nasal congestion. He has struggled with these types of symptoms since he was a child, but they have significantly worsened over the past 2 years after his family moved to West Virginia from Arizona. He hasn’t noticed a fever or a sore throat, but the symptoms are becoming unbearable. He is seeking advice on how to cope with and manage these symptoms.

PMH

Moderate­persistent asthma (diagnosed when he was age 13)

FH

Father, age 44, with a history of asthma and allergic rhinitis. Mother, age 38, with a history of migraines. One younger sibling with no significant medical history.

SH

Is a high school junior; (–) tobacco, (–) illicit drugs, (+) social alcohol use (primarily on weekends when partying with friends); family has two cats and two dogs.

Meds

Diphenhydramine 25 mg PO Q 8 H PRN for allergy symptoms

Albuterol MDI two puffs Q 6 H PRN (uses roughly one inhaler per year for asthma symptoms) Ciclesonide (Alvesco MDI, 80 mcg/puff) one puff twice daily for asthma

All

Penicillin (hives); cephalexin (trouble breathing)

ROS

Denies headaches; no shortness of breath, wheezing, chest pain, or abdominal discomfort

Physical Examination

G e n

Young African­American boy who appears tired and sounds congested. Although sneezing and rhinorrhea are complaints, they are not ongoing during this evaluation.

V S

BP 112/74 mm Hg, P 68 bpm, RR 18, T 36.9°C; Wt 155 lb (70.5 kg), Ht 5′8″ (173 cm) Skin

Turgor normal, no rashes or lesions HEENT

NC/AT; PERRLA; EOMI; (–) periorbital edema or discoloration; TMs are intact; (+) swollen nasal mucous membranes and nasal turbinates with a pale, bluish hue and discharge down the posterior pharynx; (–) tenderness over frontal and maxillary sinuses; (–) oropharyngeal lesions; throat is nonerythematous.

Neck/Lymph Nodes

No lymphadenopathy or thyromegaly Chest

CTA bilaterally; no noticeable wheezing CV

RRR without murmur or rub A b d

Soft, nontender, (+) BS Genit/Rect

Deferred MS/Ext

No erythema, pain, or edema; pulses 2+

Neuro

A&O × 3; CN: visual fields and hearing intact; 5/5 strength throughout

Labs

Na 140 mEq/L Hgb 15.4 g/dL

K 3.9 mEq/L Hct 45.3%

Cl 108 mEq/L Plt 391 × 103/mm3

CO₂ 28 mEq/L WBC 9.6 × 103/mm3

BUN 10 mg/dL SCr 0.7 mg/dL Glu 88 mg/dL

Other

Peak expiratory flow (PEF): Patient states that readings are always >80% of personal best.

Assessment

This is a 17­year­old boy complaining of signs and symptoms consistent with moderate–severe persistent allergic rhinitis.

QUESTIONS

Collect Information

1.a. What subjective and objective information indicates the presence of allergic rhinitis?

1.b. What additional information is needed to fully assess this patient’s allergic rhinitis?

Assess the Information

2.a. Assess the severity of allergic rhinitis based on the subjective and objective information available.

2.b. Create a list of the patient’s drug therapy problems and prioritize them. Include assessment of medication appropriateness, effectiveness, safety, and patient adherence.

Develop a Care Plan

3.a. What are the goals of pharmacotherapy for allergic rhinitis in this case?

3.b. What nondrug therapies might be useful for this patient?

3.c. What feasible pharmacotherapeutic alternatives are available for treating this patient’s allergic rhinitis?

3.d. Create an individualized, patient­centered, team­based care plan to optimize medication therapy for this patient’s allergic rhinitis and other drug therapy problems. Include specific drugs, dosage forms, doses, schedules, and durations of therapy.

Implement the Care Plan

4.a. What information should be provided to a patient receiving an intranasal corticosteroid to enhance compliance, ensure successful therapy, and minimize adverse effects?

4.b. Describe how care should be coordinated with other healthcare providers.

Follow­up: Monitor and Evaluate

5.a. What clinical and laboratory parameters should be used to evaluate the therapy for achievement of the desired therapeutic outcome and to detect or prevent adverse effects?

5.b. Develop a plan for follow­up that includes appropriate time frames to assess progress toward achievement of the goals of therapy.

CLINICAL COURSE: ALTERNATIVE THERAPY

Aidan’s mother is quite concerned about drowsiness associated with treatments for his symptoms because he has a tendency to nap when he is supposed to be doing homework. Mrs Patrick uses butterbur extract for migraine prophylaxis and has heard that it is effective for allergy symptoms;

she asks about using the same product for James. See Section 19 of this Casebook for questions regarding the use of butterbur extract for allergy symptoms.

SELF­STUDY ASSIGNMENTS

1 . Describe how the recommended treatment plan might differ if this was instead a 78­year­old person or a 5­year­old child.

2 . Describe a situation where monotherapy with an antihistamine, a leukotriene receptor antagonist, or an oral decongestant would be appropriate or preferred for managing allergic rhinitis. Support your recommendations with efficacy and safety data.

3 . Evaluate the utility of herbal medications that have been recommended for managing allergic rhinitis. Develop a list of positives and negatives regarding their potential use.

CLINICAL PEARL

For patients interested in only nonpharmacologic therapy, some studies have suggested that acupuncture can improve allergic rhinitis symptom scores and quality of life. Although the exact mechanism is unknown, there is some evidence that acupuncture may inhibit cytokine production.

REFERENCES

Seidman  MD, Gurgel  RK, Lin  SY,  et al. Clinical practice guideline: allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2015;152(IS):S1–S43. [PubMed:

25644617] 

Blaiss  MS, Hammerby  E, Robinson  S, Kennedy­Martin  T, Buchs  S. The burden of allergic rhinitis and allergic rhinoconjunctivitis on adolescents: a literature review. Ann Allergy Asthma Immunol 2018;121:43–52. [PubMed: 29626629] 

Dykewicz  MS, Wallace  DV, Baroody  F,  et al. Treatment of seasonal allergic rhinitis: an evidence­based focused 2017 guideline update. Ann Allergy Asthma Immunol 2017;119(6):489–511. [PubMed: 29103802] 

Wheatley  LM, Togias  A. Clinical practice. Allergic rhinitis. N Engl J Med 2015;372:456–463. [PubMed: 25629743] 

Brozek  JL, Bousquet  J, Agache  I,  et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) guidelines: 2016 revision. J Allergy Clin Immunol 2017;140:950–958. [PubMed: 28602936] 

Sur  DKC, Plesa  ML. Treatment of allergic rhinitis. Am Fam Physician 2015;92(11):985–992. [PubMed: 26760413] 

Bousquet  J, Schunemann  HJ, Hellings  PW,  et al. MACVIA clinical decision algorithm in adolescents and adults with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2016;138(2):367–374. [PubMed: 27260321] 

University of San Carlos.

Access Provided by:

Downloaded 2022­8­24 5:11 A  Your IP is 131.226.67.168

Chapter 108: Allergic Rhinitis: Breathe In, Breathe Out Level I, Jon P. Wietholter

©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Page 4 / 5

1. 

2. 

3. 

4. 

5. 

6. 

7. 

Pharmacotherapy Casebook: A Patient­Focused Approach, 11e

Chapter 108: Allergic Rhinitis: Breathe In, Breathe Out Level I Jon P. Wietholter

Instructors can request access to the Casebook Instructor's Guide on AccessPharmacy. Email User Services (userservices@mheducation.com) for more information.

LEARNING OBJECTIVES

After completing this case study, the reader should be able to:

Recognize common signs and symptoms associated with allergic rhinitis.

Educate patients on appropriate measures to limit or avoid exposure to specific antigens.

Select an appropriate pharmacotherapeutic regimen for managing allergic rhinitis, focusing on specific symptoms.

Educate patients with allergic rhinitis on appropriate medication use, including instillation technique for intranasal medications.

PATIENT PRESENTATION

Chief Complaint

“I can’t breathe!”

HPI

Aidan Evans is a 17­year­old African­American boy presenting to his outpatient internal medicine clinic with complaints of severe congestion, intermittent bilateral rhinorrhea, and persistent sneezing. He states that symptoms are at their worst when he is outdoors, particularly after it rains.

Because he spends time outdoors daily, the symptoms have been bothering him consistently over the past 1–2 months, and he is having trouble sleeping due to nasal congestion. He has struggled with these types of symptoms since he was a child, but they have significantly worsened over the past 2 years after his family moved to West Virginia from Arizona. He hasn’t noticed a fever or a sore throat, but the symptoms are becoming unbearable. He is seeking advice on how to cope with and manage these symptoms.

PMH

Moderate­persistent asthma (diagnosed when he was age 13)

FH

Father, age 44, with a history of asthma and allergic rhinitis. Mother, age 38, with a history of migraines. One younger sibling with no significant medical history.

SH

Is a high school junior; (–) tobacco, (–) illicit drugs, (+) social alcohol use (primarily on weekends when partying with friends); family has two cats and two dogs.

Meds

Diphenhydramine 25 mg PO Q 8 H PRN for allergy symptoms

Albuterol MDI two puffs Q 6 H PRN (uses roughly one inhaler per year for asthma symptoms) Ciclesonide (Alvesco MDI, 80 mcg/puff) one puff twice daily for asthma

All

Penicillin (hives); cephalexin (trouble breathing)

ROS

Denies headaches; no shortness of breath, wheezing, chest pain, or abdominal discomfort

Physical Examination

G e n

Young African­American boy who appears tired and sounds congested. Although sneezing and rhinorrhea are complaints, they are not ongoing during this evaluation.

V S

BP 112/74 mm Hg, P 68 bpm, RR 18, T 36.9°C; Wt 155 lb (70.5 kg), Ht 5′8″ (173 cm) Skin

Turgor normal, no rashes or lesions HEENT

NC/AT; PERRLA; EOMI; (–) periorbital edema or discoloration; TMs are intact; (+) swollen nasal mucous membranes and nasal turbinates with a pale, bluish hue and discharge down the posterior pharynx; (–) tenderness over frontal and maxillary sinuses; (–) oropharyngeal lesions; throat is nonerythematous.

Neck/Lymph Nodes

No lymphadenopathy or thyromegaly Chest

CTA bilaterally; no noticeable wheezing CV

RRR without murmur or rub A b d

Soft, nontender, (+) BS Genit/Rect

Deferred MS/Ext

No erythema, pain, or edema; pulses 2+

Neuro

A&O × 3; CN: visual fields and hearing intact; 5/5 strength throughout

Labs

Na 140 mEq/L Hgb 15.4 g/dL

K 3.9 mEq/L Hct 45.3%

Cl 108 mEq/L Plt 391 × 10³/mm³

CO₂ 28 mEq/L WBC 9.6 × 10³/mm³

BUN 10 mg/dL SCr 0.7 mg/dL Glu 88 mg/dL

Other

Peak expiratory flow (PEF): Patient states that readings are always >80% of personal best.

Assessment

This is a 17­year­old boy complaining of signs and symptoms consistent with moderate–severe persistent allergic rhinitis.

QUESTIONS

Collect Information

1.a. What subjective and objective information indicates the presence of allergic rhinitis?

1.b. What additional information is needed to fully assess this patient’s allergic rhinitis?

Assess the Information

2.a. Assess the severity of allergic rhinitis based on the subjective and objective information available.

2.b. Create a list of the patient’s drug therapy problems and prioritize them. Include assessment of medication appropriateness, effectiveness, safety, and patient adherence.

Develop a Care Plan

3.a. What are the goals of pharmacotherapy for allergic rhinitis in this case?

3.b. What nondrug therapies might be useful for this patient?

3.c. What feasible pharmacotherapeutic alternatives are available for treating this patient’s allergic rhinitis?

3.d. Create an individualized, patient­centered, team­based care plan to optimize medication therapy for this patient’s allergic rhinitis and other drug therapy problems. Include specific drugs, dosage forms, doses, schedules, and durations of therapy.

Implement the Care Plan

4.a. What information should be provided to a patient receiving an intranasal corticosteroid to enhance compliance, ensure successful therapy, and minimize adverse effects?

4.b. Describe how care should be coordinated with other healthcare providers.

Follow­up: Monitor and Evaluate

5.a. What clinical and laboratory parameters should be used to evaluate the therapy for achievement of the desired therapeutic outcome and to detect or prevent adverse effects?

5.b. Develop a plan for follow­up that includes appropriate time frames to assess progress toward achievement of the goals of therapy.

CLINICAL COURSE: ALTERNATIVE THERAPY

Aidan’s mother is quite concerned about drowsiness associated with treatments for his symptoms because he has a tendency to nap when he is supposed to be doing homework. Mrs Patrick uses butterbur extract for migraine prophylaxis and has heard that it is effective for allergy symptoms;

she asks about using the same product for James. See Section 19 of this Casebook for questions regarding the use of butterbur extract for allergy symptoms.

SELF­STUDY ASSIGNMENTS

1 . Describe how the recommended treatment plan might differ if this was instead a 78­year­old person or a 5­year­old child.

2 . Describe a situation where monotherapy with an antihistamine, a leukotriene receptor antagonist, or an oral decongestant would be appropriate or preferred for managing allergic rhinitis. Support your recommendations with efficacy and safety data.

3 . Evaluate the utility of herbal medications that have been recommended for managing allergic rhinitis. Develop a list of positives and negatives regarding their potential use.

CLINICAL PEARL

For patients interested in only nonpharmacologic therapy, some studies have suggested that acupuncture can improve allergic rhinitis symptom scores and quality of life. Although the exact mechanism is unknown, there is some evidence that acupuncture may inhibit cytokine production.

REFERENCES

Seidman  MD, Gurgel  RK, Lin  SY,  et al. Clinical practice guideline: allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2015;152(IS):S1–S43. [PubMed:

25644617] 

Blaiss  MS, Hammerby  E, Robinson  S, Kennedy­Martin  T, Buchs  S. The burden of allergic rhinitis and allergic rhinoconjunctivitis on adolescents: a literature review. Ann Allergy Asthma Immunol 2018;121:43–52. [PubMed: 29626629] 

Dykewicz  MS, Wallace  DV, Baroody  F,  et al. Treatment of seasonal allergic rhinitis: an evidence­based focused 2017 guideline update. Ann Allergy Asthma Immunol 2017;119(6):489–511. [PubMed: 29103802] 

Wheatley  LM, Togias  A. Clinical practice. Allergic rhinitis. N Engl J Med 2015;372:456–463. [PubMed: 25629743] 

Brozek  JL, Bousquet  J, Agache  I,  et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) guidelines: 2016 revision. J Allergy Clin Immunol 2017;140:950–958. [PubMed: 28602936] 

Sur  DKC, Plesa  ML. Treatment of allergic rhinitis. Am Fam Physician 2015;92(11):985–992. [PubMed: 26760413] 

Bousquet  J, Schunemann  HJ, Hellings  PW,  et al. MACVIA clinical decision algorithm in adolescents and adults with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2016;138(2):367–374. [PubMed: 27260321] 

University of San Carlos.

Access Provided by:

Downloaded 2022­8­24 5:11 A  Your IP is 131.226.67.168

Chapter 108: Allergic Rhinitis: Breathe In, Breathe Out Level I, Jon P. Wietholter

©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Page 5 / 5