DAFTAR ISIAN BORANG KONTRAK FORMULIR ISIAN

DAFTAR ISIAN BORANG KONTRAK FORMULIR ISIAN

I. Data & Identitas:

1. Nama Lengkap : Mersi Suriani Sinaga, S.T., M.T.

2. NIP : 196808061998022001

3. Jabatan : Lektor Kepala

4. Institusi : Universitas Sumatera Utara

5. Alamat Kantor : Jl. Almamater Kampus USU Medan Kode pos : 20155

Provinsi : Sumatera Utara 6. No. Telp. Kantor & HP : 068211236

7. Alamat Email : teknikkimia@usu.ac.id 8. No. NPWP Institusi :

(Lampirkan fotokopi) II. Data Bank Penerima Dana

1. Nama Bank :

2. Alamat Bank/No. Telp : 3. Nama yang tercantum pada

Rekening koran/buku tabungan :

4. Nomor Rekening :

(Lampirkan fotokopi)

Medan, 22-03-2024

(Mersi Suriani Sinaga, S.T., M.T.)