FR.KL.01 rev.1
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN LISENSI
I. Identitas LSP pemohon
Nama LSP : ...
Alamat : ………...
...
Telepon/fax : ………...………
II. Status Permohonan (pilih yang relevan) a. Lisensi awal
b. Perpanjangan lisensi c. Penambahan ruang lingkup d. Penambahan cabang
III. Status LSP (pilih yang relevan) a. LSP pihak ketiga
b. LSP pihak kedua
c. LSP pihak kesatu industri
d. LSP pihak kesatu lembaga pendidikan profesi e. LSP profisiensi
IV. Lisensi BNSP yang Dimiliki (diisi bila untuk perpanjangan dan perluasan) a. Nomer Sertifikat Lisensi BNSP ...
b. Masa Berlaku Lisensi BNSP ...
V. Data Pendukung Permohonan Lisensi
a. Sektor/subsektor ...
b. Jenis Skema ... KKNI / Okupasi / Klaster / Unit ...
c. Jumlah Skema ...
d. Nama Skema dan Jumlah
Unit Kompetensinya ...
e. Jumlah Standar Kompetensi ...SKKNI ... unit; SKK ... unit; Standar Internasional ... unit
f. Jumlah Auditor Sistem
Manajemen Mutu ...
g. Jumlah Asesor Kompetensi ...
h. Jumlah TUK ...
i. Jumlah Sertifikat yang telah
diterbitkan per Skema ...
j. Jumlah Target Sertifikasi
per skema ...
1 | 2
FR.KL.01 rev.1
VI. Dukungan dari Pemangku Kepentingan No. Nama Lembaga Pendukung
VII. Daftar Kelengkapan Dokumen LSP
Lihat Daftar Kelengkapan Dokumen LSP Menuju Lisensi (BNSP/FR.KKP.04). Dalam daftar tersebut kelengkapan untuk setiap jenis LSP sebagian berbeda.
VIII. Penanda Tangan Sertifikat Kompetensi
Nama dan jabatan ...
Nama dan jabatan ...
IX. Penggunaan Konsultan (diisi jika pemyiapan panduan mutu dibantu oleh konsultan) Nama konsultan (perusahaan/pribadi) ...
Alamat ...
Tanggal : ………
Tanda tangan : ………..
Nama : ……….
Jabatan : ………...
2 | 2
