BIODATA PESERTA
A.IDENTITAS PEGAWAI
1. Nama ( sesuai SK ) :...
Gelar Depan :...
Gelar Belakang :...
2. Nomor Induk Pegawai
Lama :...
Baru :...
3. Tempat Tgl. Lahir :...
4. Jenis Kelamin :PEREMPUAN
5. Agama :ISLAM
6. Pangkat / Golongan / Ruang :...
7. Jabatan Terakhir :...
8. Instansi Tempat Bekerja :...
9. SK Pengangkatan CPNS
Nomor :...
Tanggal :...
TMT :...
10. SK Pengangkatan PNS
Nomor :...
Tanggal :...
TMT :...
No / Tgl STTPL :...
No / Tgl. Keterangan Dokter :,...
No ./Tgl Pertimbangan Teknis BKN :...
( CPNS lebih dari 2 tahun )
11. Alamat Rumah :...
12. No. Telp / HP :...
13. No. KARPEG :...
14. No.KARIS / KARSUS :...
15. No.NPWP :...
16. No. ASKES :
17. No. TASPEN :...
18. No. KTP/SIM/PaSpor : ...
19. Akte Kelahiran
Nomor :...
Tanggal :...
B.RIWAYAT KEPANGKATAN
( diisi sejak CPNS sampai dengan sekarang ) No Pangkat / Golongan /
Ruang TMT Surat Keputusan Pejabat yang
mengangkat
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
C.RIWAYAT JABATAN / PEKERJAAN
( diisi sejak jabatan sebagai staf sampai dengan sekarang ) N
o Jabatan Eselon TMT Surat Keputusan Pejabat yang
mengangkat
Nomor Tanggal
D.RIWAYAT PENDIDIKANN 20. Pendidikan Umum
( pendidikan Tertinggi diisi dengan SK pangkat terakhir N
o
Jenjang pendidikan
Nama Sekolah/Akademik
/perguruan tinggi
jurusan
Nama kepsek/
Direktur/ Dekan/
ketua/ Rektor
STTB / Ijazah
Nomor tanggal
1 SD
2 SMP
3 SMA / DI
4 D II
5 D III
6 S1 / D IV
7 S2
21. Pendidikan dan pelatihan kepemimpinan N
o Nama Diklat
Tempat penyelenggaran
Diklat
Angkatan Tahun
Lama pendidikan
STTPP
Nomor Tanggal
22. Pendidikan dan pelatihan Fungsional N
o Nama Diklat
Tempat penyelenggaran
Diklat
Angkatan Tahun
Lama pendidikan
STTPP
Nomor Tanggal
23. Pendidikan dan Pelatihan Teknis
N
o Nama Diklat
Tempat penyelenggaran
Diklat
Angkatan Tahun
Lama pendidikan
STTPP
Nomor Tanggal
E.KETERANGAN KELUARGA 24. Orang Tua (Ayah)
No Nama Tempat
lgl Lahir Agama Alamat
STATUS NPWP
No KTP
K e t Akte kelahiran Akte meninggal Nomor Tangga
Nomor Tanggal Nomor Tangga l l 1
25. Orang Tua (Ibu)
No Nama Tempat
lgl Lahir Agama Alamat
STATUS NPWP
No KTP
K e t Akte kelahiran Akte meninggal Nomor Tangga
Nomor Tanggal Nomor Tangga l l
26. Suami / Istri
N Nama NIP Tempat Tanggal Akte Nikah No . KTP ket
Nomor Tanggal 1
27. Anak N o
Nama Jenis
kelamin
Tempat tgl.Lahir
Status anak (AK/AT/,AA)
pekerjaan Akte kelahiran No.
KTP
Ket Tanggal Nomor
F.PAS PHOTO KELUARGA
ORANG TUA SUAMI/
ISTRI
ANAK
Ayah Ibu Pertama Kedua Ketiga Keempat
