STATUS PASIEN STATUS PASIEN Identitas pasien
Identitas pasien Nama pasien
Nama pasien : : Tn BibitTn Bibit Jenis
Jenis kelamin kelamin : : laki-lakilaki-laki Umur
Umur : : 63 63 tahuntahun Status
Status : : menikahmenikah Alamat
Alamat : : sungai sungai nibungnibung Tanggal
Tanggal masuk masuk : : 30/07/201730/07/2017
ANAMNESIS
ANAMNESIS (Autoanamnesis) (Autoanamnesis) KELUHAN UTAMA :
KELUHAN UTAMA :
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari yang laluPasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari yang lalu RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejal 2 hari yang lalu, nyeri perut hilangPasien datang dengan keluhan nyeri perut sejal 2 hari yang lalu, nyeri perut hilang timbul, mual (+), muntah(+), bak(+), bab (+), nafsu makan
timbul, mual (+), muntah(+), bak(+), bab (+), nafsu makan menurun, riwayat minummenurun, riwayat minum kopi.
kopi.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Riwayat sakit maagRiwayat sakit maag
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA : RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :
Tidak ada keluarga yang menderita keluhan serupaTidak ada keluarga yang menderita keluhan serupa
RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN & KEBIASAAN:
RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN & KEBIASAAN:
Pekerjaan :petaniPekerjaan :petani
Sosial Ekonomi : MenengahSosial Ekonomi : Menengah
Kejiwaan Kejiwaan : : Tidak tampak Tidak tampak ada gangguanada gangguan
Kebiasaan : makan teraturKebiasaan : makan teratur PEMERIKSAAN UMUM:
PEMERIKSAAN UMUM:
Kesadaran
Kesadaran : : Compos Compos mentismentis Keadaan
Keadaan umum umum : : Tampak Tampak sakit sakit sedangsedang Tanda-tanda vital :
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah: 130/70 mmHg Tekanan darah: 130/70 mmHg
Nadi
Nadi :80 x/menit:80 x/menit Suhu
Suhu :36,5 :36,5 CC Pernafasan :20x/menit Pernafasan :20x/menit PEMERIKSAAN FISIK:
PEMERIKSAAN FISIK:
Kepala
Kepala : : NormocephaleNormocephale Mata
Mata : : Conjungtiva Conjungtiva anemis anemis (-/-), (-/-), sklera sklera tidak tidak ikterik, ikterik, pupil pupil isokor.isokor.
Lidah
Lidah : : dalam dalam batas batas normalnormal Leher
Leher : : KGB KGB tidak tidak membesar, membesar, JVP JVP tidak tidak meningkatmeningkat Thoraks
Thoraks Paru : Paru :
-- Inspeksi Inspeksi : : Bentuk Bentuk dan dan gerakan gerakan dinding dinding dada dada simetris simetris kiri kiri dan dan kanan,kanan, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak ada retraksi.
tidak ada bagian yang tertinggal, tidak ada retraksi.
-- Palpasi Palpasi :: Vocal fremitusVocal fremitus kanan sama dengan kiri. kanan sama dengan kiri.
-- Perkusi Perkusi : : Sonor Sonor pada pada kedua kedua lapangan lapangan paru.paru.
-- Auskultasi Auskultasi : : Vesikuler Vesikuler kedua kedua lapangan lapangan paru,paru,ronkhironkhi (-/-), (-/-),wheezing wheezing (+) (+) Jantung :
Jantung :
-- InspeksiInspeksi :: Ictus cordis tidak terlihatIctus cordis tidak terlihat
-- PalpasiPalpasi :: Ictus cordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistraIctus cordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra -- PerkusiPerkusi :: Batas jantungBatas jantung dalam batas normal dalam batas normal
-- AuskultasiAuskultasi :: Bunyi jantung 1 dan 2, Bunyi jantung 1 dan 2, ireguler, murmur (-), gallop (-)ireguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Abdomen :
-- Inspeksi Inspeksi : : Perut Perut datardatar
-- Auskultasi Auskultasi : : Peristaltik Peristaltik usus usus normalnormal -- Perkusi Perkusi : : Timpani Timpani di di seluruh seluruh kuadrankuadran
-- Palpasi Palpasi : : Supel, Supel, nyeri nyeri tekan tekan (-) (-) di di regio regio epigastrium, epigastrium, nyeri nyeri lepas lepas (-),(-), hepar dan lien tidak teraba.
hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas : Ekstremitas :
-- Atas Atas : : Akral Akral hangat, hangat, CRT CRT < < 3 3 detik, detik, edema edema (-/-)(-/-) -- Bawah Bawah : : Akral Akral hangat, hangat, CRT CRT < < 3 3 detik, detik, edema edema (-/-)(-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG : PEMERIKSAAN PENUNJANG : Laboratorium
Laboratorium
DIAGNOSIS :
DIAGNOSIS : GEAGEA PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN
-IVFD RL 20 tpm -IVFD RL 20 tpm -Rantidin
-Rantidin /12 /12 jamjam -ODR /12 jam -ODR /12 jam
-neurobion 500/12 jam -neurobion 500/12 jam
S
S O O A A PP
30/07/2017 30/07/2017
Nyeri uluhati, nafsu Nyeri uluhati, nafsu makan menurun makan menurun
31/07/2017 31/07/2017 Keluhan sudah Keluhan sudah berkurang berkurang
TD : 120/70mmHg TD : 120/70mmHg HR: 78X/menit HR: 78X/menit RR: 20 X/menit RR: 20 X/menit
TD : 120/70mmHg TD : 120/70mmHg HR: 80X/menit HR: 80X/menit RR: 20 X/menit RR: 20 X/menit
Dyspepsia + low Dyspepsia + low intake
intake
-IVFD RL 20 tpm -IVFD RL 20 tpm -Rantidin /12 jam -Rantidin /12 jam -ODR /12 jam -ODR /12 jam -neurobion 500/12 -neurobion 500/12 jam
jam
