KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET PASCASARJANA
Jalan. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126. Telepon/Faksimil (0271) 632450, Website : http://pasca.uns.ac.id E-mail : [email protected]
Hal : Permohonan Ujian Terbuka Disertasi *
Kepada : Yth. Direktur
Pascasarjana Universitas Sebelas Maret
Di Surakarta Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah disetujuinya Disertasi kami oleh Pembimbing, maka dengan ini kami mengajukan permohonan untuk ujian tertutup Disertasi.
Berikut identitas kami :
Nama : Teguh Prakosa
NIM : T501208007
Progdi/MU : Ilmu Kedokteran Susunan Penguji :
1. Prof. Dr. Ir. Ahmad Yunus, M.S.
2. Prof. Drs. Sutarno, M.Sc., Ph.D.
3. Dr. Reviono.,dr.,SpP (K)
4. Prof. Dr. Soetrisno, dr., Sp.OG(K) 5. Prof. Dr. Ambar Mudigdo, dr.,Sp.PA (K)
6. Prof. Dr. Bambang Purwanto.,dr.,SpPD (K) KGH,FINASIM 7. Brian Wasita, dr., Sp.PA., Ph.D
8. Dr. Risya Cilmiaty A.R.,drg.,M.Si,Sp.KG 9. Vitri Widyaningsih, dr., MS.,PhD 10. Prof. Suhatno, dr.,SpOG (K) Hari / Tanggal :
Jam :
Judul Disertasi : MEDIATOR KARSINOGENESIS SEBAGAI PREDIKTOR STADIUM, GRADE DAN TIPE KANKER OVARIUM JENIS EPITEL
Kajian Biomolekuler NGF, TrkA, PI3K, mTOR, VEGF, H-Ras, dan Caspase-3 Sebagai persyaratan administrasi akademik bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy pembayaran SPP, semester I sampai terakhir, BPI dan Lab 2. Fotocopy sertifikat TOEFL/ TEAP (minimal score 70)
3. Kartu Konsultasi Disertasi
4. Bukti lulus ujian kelayakan Naskah Disertasi & Karya Publikasi dengan pengesahan Naskah yang telah disetujui
5. Kartu Hasil Studi (KHS) 6. Kartu Rencana Studi (KRS)
7. Sumber Dana : BPPS / Sendiri / Instansi **
8.
Surat Keterangan Status Publikasi Jurnal, dengan lampiran Bukti Publikasi Jurnal dan Surat Keterangan Status Seminar Prosiding, dengan lampiran Bukti Sertifikat, Bukti Kumpulan Abstrak, dan Prosiding9. Abstrack Disertasi
10.
Status Akreditasi Prodi : A / B / Prodi Baru **( berlaku sampai dengan : ... (bukti terlampir)) Atas perkenan Bapak kami ucapkan terimakasih.Surakarta,
Kepala Program Studi Hormat kami,
Prof. Dr. Soetrisno, dr., Sp.OG(K) Teguh Prakosa
NIP. 195303311982021003 NIM. T501208007
...
* Proses Ujian Tertutup Disertasi 2 Minggu dari saat memasukan persyaratan
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET PASCASARJANA
Jalan. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126. Telepon/Faksimil (0271) 632450, Website : http://pasca.uns.ac.id E-mail : [email protected]
(Persyaratan dimasukan dalam Stopmap)
** Coret yang tidak perlu
Contac Person Mahasiswa : ...
Hal : Permohonan Ujian Terbuka Disertasi *
Kepada : Yth. Direktur
Pascasarjana Universitas Sebelas Maret
Di Surakarta Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dilaksanakannya ujian tertutup Disertasi kami oleh Penguji pada hari / tanggal……….., maka dengan ini kami mengajukan permohonan untuk ujian terbuka Disertasi.
Berikut identitas kami :
Nama : ………
NIM : ………
Progdi/MU : ………
Susunan Penguji : 1. ……… 6. ………
2. ……… 7. ………
3. ……… 8. ………
4. ……… 9. ………
5. ……… 10. ………
Hari / Tanggal : ………
Jam : ………
Judul Disertasi : ………...
Sebagai persyaratan administrasi akademik bersama ini kami lampirkan : 1. Fotocopy pembayaran SPP, semester I sampai terakhir, BPI dan Lab 2. Fotocopy sertifikat TOEFL/ TEAP (minimal score 70)
3. Kartu Konsultasi Disertasi
4. Lembar Persetujuan/ Pengesahan Disertasi yang sudah ditandatangani 5. Kartu Hasil Studi (KHS)
6. Kartu Rencana Studi (KRS)
7.
Sumber Dana : BPPS / Sendiri / Instansi **8.
Surat Keterangan Status Publikasi Jurnal, dengan lampiran Bukti Publikasi Jurnal dan Surat Keterangan Status Seminar Prosiding, dengan lampiran Bukti Sertifikat, Bukti Kumpulan Abstrak, dan Prosiding9. Abstrack Disertasi
10.
Status Akreditasi Prodi : A / B / Prodi Baru ** (berlaku sampai dengan : ...(bukti terlampir))Atas perkenan Bapak kami ucapkan terimakasih.
Surakarta,
Kepala Program Studi Hormat kami,
……… ...
NIP. NIM.
...
* Proses Ujian Terbuka Disertasi 2 Minggu dari saat memasukan persyaratan
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET PASCASARJANA
Jalan. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta 57126. Telepon/Faksimil (0271) 632450, Website : http://pasca.uns.ac.id E-mail : [email protected]
(Persyaratan dimasukan dalam Stopmap)
** Coret yang tidak perlu
Contac Person Mahasiswa : ...
