RUANGAN RAWAT __________________TANGGAL DIRAWAT _________S/D_________
I. PENGKAJIAN
A. PENGUMPULAN DATA 1. BIODATA
11. IDENTITAS KLIEN :
1.2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
2. FAKTOR PRESIPITASI DAN ALASAN MASUK RUMAH SAKIT Presipitasi:
Alasan Masuk RS SAAT DIKAJI
3. FAKTOR PREDISPOSISI
3.1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
3.2. Pengobatan sebelumnya : Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3.3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia Aniaya fisik
Aniaya seksual Penolakan
Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian :
Umur : No. Medical Record :
Pendidikan : Agama :
Pekerjaan : Status Marital :
Alamat : Suku :
Diagnosa Medis :
Inisial : (L/P) Hubungan dengan klien :
Umur : Status Marital :
Pendidikan : Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Kekerasan dalam keluarga Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak
Hubungan keluarga _____________________________________
Gejala _____________________________________
Riwayat pengobatan/perawatan _____________________________
3.5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
_____________________________________________________________
4. FISIK
4.1. Tanda vital TD I : __________ N : ________S : _________ P : _____
TD II:
4.2. Ukur : TB : __________ BB : ________ (Saat ini dan sebelum di rawat) 4.3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan :
4.4. Pemeriksaan Sistem Tubuh : (fokus pada kebersihan dan efek samping obat psikofarmaka yang di minum klien)
Sistem :
a. Integumen : ---
b. Penglihatan dan pendengaran--- c. Pencernaan : ---
d. Endokrin : --- e. Perkemihan : --- f. Persyarafan: --- g. Muskuloskeletal ---
5. PSIKOSOSIAL
5.1. Genogram (minimal 3 generasi)
Jelaskan : 5.2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
_____________________________________________________________
b. Identitas :
_____________________________________________________________
c. Ideal diri :
__________________________________________________________
d. Peran :
_____________________________________________________________
e. Harga diri :
_____________________________________________________________
5.3. Hubungan Sosial & System Pendukung 5.3.1. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti
_____________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
_____________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
_____________________________________________________________
5.3.2. System Pendukung a. Keluarga
b. Teman : sekolah,satu pekerjaan,dan atasan)
5.4. Spiritual
a. Nilai /keyakinan terhadap sakitnya :
_____________________________________________________________
b. Keyakinan klien akan kesembuhan :
--- c. Kegiatan ibadah :
_____________________________________________________________
6. STATUS MENTAL 6.1. Penampilan
Rapih Tidak rapi
Penggunaan pakaian Sesuai tidak sesuai/Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: --- 6.2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu lembut dan jelas Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : _______________________________________________________ _______
6.3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi Tik Grimasen Tremor Kompulsif Tenang
Jelaskan : __________________________________________________________________
6.4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan Senang
Jelaskan : _______________________________________________________________
6.5. Afek ( langsung kaitkan dengan ekpresi perasaan di atas )
Datar Tumpul Labil sesuai Tidak sesuai
Jelaskan : _______________________________________________________________
6.6. lnteraksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata (-) Defensif Curiga
Kooperatif
Jelaskan : ______________________________________________________________
6.7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu akurat Jelaskan :
______________________________________________________________
6.8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/persevarasi Tidak terganggu
Jelaskan : _____________________________________________________________
6.9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Tidak terganggu Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir Tidak ditemukan
Jelaskan : ______________________________________________________________
6.10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor tidak terganggu Disorientasi:
Waktu Tempat orang orientasi baik
Jelaskan : ______________________________________________________________
6.11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi tidak ada gangguan
Jelaskan : ______________________________________________________________
6.12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana baik dan mampu berhitung sederhana
Jelaskan : ______________________________________________________________
6.13. Kemampuan penilaian
dapat membuat penilaian yang sederhana tidak dapat membuat penilaian yang sederhana
Jelaskan : _____________________________________________________________
6.14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya Mengatakan bahwa dirinya sedang sakit/gangguan jiwa
Jelaskan : _____________________________________________________________
7.1. Makan:
Mandiri Bantuan minimal Bantuan total 7.2. BAB/BAK:
Mandiri Bantuan minimal Bantual total
Jelaskan : ______________________________________________________________
7.3. Mandi:
Mandiri Bantuan minimal Bantuan total 7.4. Berpakaian/berhias:
Mandiri Bantuan minimal Bantuan total 7.5. Istirahat dan tidur:
Tidur siang lama : ……….s/d………
Tidur malam lama : ………s/d………
Kegiatan sebelum / sesudah tidur 7.6. Pengetahuan & Penggunaan obat:
7.6.1. Pengetahuan tentang pengobatan
Mengetahui jenis obat yang diminum mengetahui manfaat obat yang diminum Pengetahuan pasien tentang lamanya harus minum obat
7.6.2. Penggunaan Obat
Bantuan minimal Bantual total 7.7. Pemeliharaan Kesehatan:
Perawatan lanjutan Ya tidak
Perawatan pendukung Ya tidak
7.8. Kegiatan di dalam rumah:
Mempersiapkan makanan Ya Tidak Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak Mencuci pakaian Ya tidak Pengaturan keuangan Ya tidak 7.9. Kegiatan di luar rumah:
Belanja Ya Tidak Transportasi Ya Tidak
Lain-lain :--- Ya Tidak
Jelaskan : _______________________________________________________________
8. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih Teknik relaksasi Bekerja berlebihan Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya _______________
Jelaskan ____________________________
9. Terapi Modalitas :
a. Terapi Gerak
b. Terapi Aktivitas Kelompok Sosialisasi (TAKS) : : c.Terapi Aktivitas Kelompok Musik (TAKM) : 10. Aspek Medik
a. Diagnosa Medik
b.Terapi Medik : ( Obat yang digunakan dan program ECT yang diberikan) c. Hasil Pemeriksaan Penunjang
1). Laboratorium :
2). EKG,Brain Mapping dll : ---
