DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN URAIAN TEKNIS REKOMENDASI GUBERNUR
UNTUK KEGIATAN PENGUMPULAN LIMBAH B3 SKALA NASIONAL I. PERSYARATAN ADIMINISTRASI
NO. PERSYARATAN ADMINISTRASI ADA TIDAK
ADA 1. Surat permohonan rekomendasi Gubernur untuk kegiatan pengumpulan
Limbah B3 skala nasional
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) yang dikeluarkan dari Sistem OSS 3. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan
II.URAIAN TEKNIS
NO. PERTANYAAN ADA TIDAK
ADA 1 I. Judul
2 II. Pendahuluan
3 A. Latar Belakang dan B. Tujuan 4 III. Muatan Uraian Teknis
5 A. Lokasi tempat Penyimpanan Limbah B3.
6 B. Desain dan kapasitas fasilitas Penyimpan Limbah B3.
7 C. Skala pengumpulan Limbah B3.
8 IV. Penutup
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI Nomor Registrasi :
Tanggal Registrasi :
Layanan :
Sub Layanan :
Kustomer :
Status :
BERKAS YANG DIPERIKSA
No Persyaratan Data Hasil
pemeriksaan Catatan
1 Surat permohonan
rekomendasi Gubernur untuk kegiatan Pengumpulan Limbah B3 skala nasional di bidang Pengelolaan Limbah B3
Lengkap / Tidak lengkap*)
Lengkap apabila sesuai format
2 Nomor Induk Berusaha (NIB) Lengkap / Tidak lengkap*)
Lengkap apabila melampirkan
Lembar NIB
3 Uraian Teknis Lengkap / Tidak
lengkap*)
Lengkap apabila dokumen sesuai format kajian
teknis Keterangan *): pilih salah satu
………., DD – MM – YY Pemohon,
( )
Penerima,
( )
