rev colomb anestesiol.2013;41(4):243–244
Revista Colombiana de Anestesiología
Colombian Journal of Anesthesiology
w w w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o
Editorial
Errores innatos del metabolismo y anestesia; tan lejos y sin embargo tan cerca
Inborn errors of metabolism and anesthesia; so far, yet so close
Juan Carlos Ibla (MD)
∗AsistentedeAnestesiologíaCardíaca,Children’sHeartInstitute,Children’sNationalMedicalCenter;ProfesorasistenteenAnestesiología yPediatría,UniversidadGeorgeWashington,WashingtonD.C.,EstadosUnidos
La historia de las enfermedades de almacenamiento de glucógeno(EAG) comienza enlos a ˜nosveinte con lafasci- nante descripción anatómica de individuos que presentan lacombinacióndehipertrofiaorgánica yseverostrastornos metabólicosdurantelalactancia1.Lasprimerasobservacio- nesenestegrupo de pacientes porVan Creveld, VonGieke y Pompe abrieron el camino hacia comprender un nuevo grupodeenfermedadesdelani ˜nezcaracterizadasporlainca- pacidadinherentede lograruna«combustióncompletadel glucógeno». La faltade acceso del organismo a la energía liberadaporladegradacióndelglucógenoresultaensuacu- mulaciónenlostejidos;enalgunoscasosselimitaalhígado yalosri ˜nones,mientrasqueenotrosalcorazónyalosmús- culosperiféricos.Resulta admirablequeenaquelentonces sereconociera que esta condiciónera enrealidad uncon- juntodeanomalíasheterogéneasdeetiologíacomplejaysin tratamientoprevisible.Las conclusionesbrillantesalasque llegaronestosinvestigadoresenlosprimerosdías,coninfor- maciónmuylimitada,secorroboraronposteriormenteconel descubrimientodecuáleseranlospasos necesariosparala síntesisyladegradacióndelglucógeno2.
Enlaactualidad,casiunsiglomástarde,muchosesabe acercade ladeficiencia enzimática específica de todas las EAGconocidasylasconsecuenciasmetabólicasencasodeno administrarsetratamiento.Sinembargo,eldiagnósticopre- cisodelasEAGimplicaunexamendetalladodelossignosy síntomasylaseleccióndepruebasbioquímicasygenéticas idóneas.Estopodríallegaraserespecialmentedesafianteen neonatosyenlactantesdecortaedadenquieneslanatura- lezainsidiosadelaenfermedadnoofreceuncuadroclarodesu
∗ Autorparacorrespondencia:111MichiganAvenue,N.W.,Washington,DC20010,UnitedStates.
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etiologíaprecisa.Enlaprácticaclínica,esrutinarioevaluaral neonatoantesdelacirugíacuandosesospechaunaanomalía metabólica,encombinaciónconhallazgosneurológicosvagos ounafunciónmiocárdicaanormal.Aunanteundiagnóstico confirmadodeunaEAGenunneonatoylanecesidaddeuna cirugíadeurgencia,lapreguntaquedebeformularseelanes- tesiólogoes:¿cómoimpedirlascomplicacionesseverasque inducenlosanestésicosyelestrésmetabólicodelacirugía?
Larespuestanoesfácil.Nuestraliteraturayexperienciacon anestesiaenlamayoríadelasEAGselimitaareportesaisla- dos,bienseadecomplicacionesseverasodeunaevolución
«sinnovedades»enunaampliagamadecondicionesclínicas.
Porejemplo,enladescripcióndeJohnM.Cox,unaserie decasospublicadaen1968,12pacientes(EAGIyIII)recibie- ronanestesiageneral,10deellosparaunabiopsiaabiertade hígadoy2paraamigdalectomía.Sibienesciertoqueenla mayoríadeloscasossedescribióunaevoluciónsinnovedad alrecibirciclopropano,éterporgoteoohalotano,unpaciente (EAGI)presentóparocardiacoynosepudoreanimar,presumi- blementeporarritmiaventricular3.LaEAGIoenfermedadde VonGierkeeslamáscomúndeestaspatologías,conunainci- denciaanualde1/50.000-100.000nacimientos,ysemanifiesta entrelos3a4mesesdeedadconsíntomasdehipoglucemia, temblores,convulsionesyapnea.Normalmente,laglucosa-6- fosfatasaesunsistemamultienzimáticoquecatalizaelúltimo pasodelagluconeogénesisylaglucogenólisisalconvertirla glucosa-6-fosfatoenglucosayfosfatoinorgánico.EnlaEAGI sehandescritomúltiplesdefectosenlamismacascadaenzi- mática.Porejemplo, sehandiagnosticadofunciónanormal de:a)glucosa-6-fosfatohidrolasa(EAGIa);b)glucosa-6-fosfato
0120-3347/$–seefrontmatter©2013SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2013.09.005
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rev colomb anestesiol.2013;41(4):243–244translocasa (EAGIb); c)translocasa porfosfatasa inorgánica (EAGDIc),yd)translocasaporglucosainorgánica(EAGDId)en baseaensayosbioquímicos,locualsugierequelaenfermedad deVonGierkeesungrupodevariantesenzimáticasdefectuo- sas.Resultainteresantequeanivelgenéticolospacientescon EAGpresentanmutacionesenelgendelaglucosa-6-fosfato hidrolasa,mientrasqueelrestodevariantesdelaEAGI(b,cy d)acusanmutacionesenelgendelaglucosa-6-translocasa4. Estodestacalascomplejasinteraccionesbioquímicasygené- ticas en las EAG que resultan en una función enzimática clínicamenteanormalqueestálejosdecomprenderseacaba- lidad.Comotal,larespuestaindividualdelasvariantesdela EAGIalosanestésicosserádifícildepredecirconcerteza.
Unaevaluaciónmásintegraldelosefectosdelaanestesia sobrepacientesconEAGeslaquedescribelaenfermedadde Pompe(EAGII).Paraestapatologíaenparticular,sehades- critodemanera consistenteenlaliteraturalapresenciade arritmiasventricularesluegodelainduccióndelaanestesia general,conalgunosagentesanestésicos.Enlaseriedecasos presentadaporWangetal.5,deuntotalde9pacientessome- tidosadiversosprocedimientosquirúrgicos,el1,el4yel8de laseriepresentaronarritmiasventricularescuandoseexpu- sieronadiferentesagentesanestésicosynosobrevivierona lacirugía.Losautoressugirieronquelastécnicasanestési- casusualesconpropofolosevofluranoestabandirectamente relacionadasconlaaparicióndearritmiasmalignasylapos- teriormuertedelpaciente.Estetrabajotambiénsugiereque laestratificaciónderiesgopreoperatorioenpacientesconla enfermedaddePompedebellevaraunaevaluacióndetallada delamasaventricularizquierda,puestoquelospacientesque fallecierondurantelacirugíapresentabanlosmayoresíndices.
Desafortunadamente,elriesgoespecíficodemortalidadpara losagentesanestésicosparticularesutilizadosenestoscasos nopuede calcularse enbasea esta información,debidoal peque ˜notama ˜nodelamuestrayalafaltadedatosfisiológicos cardiacosmásdetallados.
Enlapresente edición dela RevistaColombianade Anes- tesiología,Valenciaetal.presentan unestudio retrospectivo queincluyeuntotalde19 pacientesylaseriemásgrande depacientesqueseencontróenlaliteraturaeninglés6con EAGIII y expuestos a anestésicos usuales. Este trabajo no reporta eventos fatales, y solamente 2pacientes presenta- roncomplicacionesaparentementevinculadasalaanestesia.
Interesantemente,4 de esospacientes con EAGIII también tenían un cierto grado de cardiomiopatía hipertrófica; sin embargo,nosereportaronarritmiasventricularesdurantela evolucióndelaanestesia.Lamayoríadelospacientesrecibie- roninducciónanestésicaconsevofluranoopropofolynose observaronefectosadversos.Enestetrabajoseconcluyóque labajaincidenciadecomplicacionessedebióenpartealbajo riesgodelosprocedimientosquirúrgicosenpacientesquepor lodemáseranestables.
Essorprendentesabercuántohaavanzadoestecampode lamedicina,ynuestrosconocimientosacercadelaspatolo- gíascomplejascomoEAGsiguenavanzando.Laposibilidadde terapiadirigidaconreemplazodeenzimashumanasrecom- binantes para la mayoría de las EAG es salvadora, pero ciertamente aumenta el nivel de exigenciapara el equipo multidisciplinario que debe atender a estos pacientes. Un
mayornúmerodepacientesafectadosporrarasdeficiencias enzimáticas sobrevivirán por más tiempo y la expectativa desobrevidadespuésdelacirugíaaumentaráconlosavan- ces en la tecnología. Ahora comprendemos mucho mejor lasEAG,pero¿seráquecomoanestesiólogosentendemosel mecanismodecomplicacionesanestésicasenestegrupode pacientes?Unbuenejemploeslaaparicióndearritmiasven- tricularesenEAGIIversusEAGIIIdurantelaanestesia,estando expuestosaagentesyprocedimientosaparentementesimi- lares.Noestáclarosilafibrilaciónventricularenpacientes conEAGIIbajoanestesiaseproduceporhipoperfusióncoro- naria,hipoxia,vasoconstricciónosisedebeainfiltracióndel glucógenoenelsistemadeconduccióneléctricadelcorazón.
¿Están protegidos los pacientes con EAGIII de estos efec- tos?Adicionalmente,¿cómo secomparanlospacientescon EAGycardiomiopatíaconlospacientesconcardiomiopatías aisladas ensu respuesta cardiovascular a ladepresión del miocardio o alos agentes vasodilatadores?Desafortunada- mentesedesconocelarespuestaypodríamospreverquees necesario desarrollarcentrosmédicos dedicados, conaten- cióncentralizadaycoberturadeinvestigación,parabrindar guíasde seguridadampliamenteaceptadasparaelcuidado anestésicodepacientesconEAG.
Entre tanto, en todo paciente diagnosticado con EAG, la evaluación preoperatoria y la planeación deben incluir un conocimiento detallado de la anatomía y la función cardiaca, un cuidadoso análisis de los agentes anestési- cos,monitorizaciónintraoperatoriaymanejopostoperatorio.
Sin embargo, estasconsideracionesdeben aplicarsea todo paciente pediátrico enfermo en el que seespere una ele- vadamorbimortalidad.Enlaépocamodernahemosavanzado muchísimoennuestroconocimientosobrelaetiologíaexacta delaEAG;sinembargo,quedamuchoporaprenderacercade cómoanestesiaraestospacientesdemanerasegurayconsis- tente.
Conflicto de intereses
Elautordeclaranotenerningúnconflictodeintereses.
referencias
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