Se recomienda determinar la indicación de TC de cráneo simple e interpretar la TC como normal o anormal y solicitar valoración por el servicio de neurocirugía para definir conducta médico-quirúrgica si la TC inicial es anormal. Se recomiendan pacientes con TCE leve (Glasgow 13-15) que cumplan otro de los siguientes criterios. Se recomiendan pacientes con TCE leve (Glasgow 13-15) que cumplan otro de los siguientes criterios.
1. Identifique el nivel o corte de la TC que contiene la hemorragia con el área de mayor diámetro (corte 1). Si el volumen de sangrado en el nuevo corte es mayor al 75% del volumen, respecto al corte inicial, asignamos el valor 1. Si el volumen de sangrado en el corte está entre el 25% y el 75% asignamos un valor de 0,5, y si el volumen es inferior al 25% no asignamos ningún valor.
Cuente y compare cada corte adicional sobre el área selar donde hay sangre con el corte donde se establecen las líneas A y B. Si el volumen del sangrado es mayor al 75% del tamaño del sangrado del corte donde se midieron A y B, asigna un valor de 1 a cada pista que satisfaga esta propiedad. Mida el espesor del coágulo con el software o la escala de imagen desde el borde del hueso hasta el borde interior del coágulo.
Medición del hematoma subdural: mida el grosor del coágulo utilizando el software o la escala de imágenes; dibuje una línea desde el borde del hueso hasta el borde interior del coágulo.
Compresión de las cisternas de la base
Las líneas A y B se establecen en la incisión donde el volumen de sangrado es mayor en comparación con las otras incisiones. La obliteración de los quistes basales (espacios del LCR) puede correlacionarse con el grado de edema en el tejido cerebral. Nótense las 3 líneas hipodensas correspondientes al LCR alrededor de las cisternas: 2 espacios laterales del LCR (derecha e izquierda) en las cisternas Ambiens y Crural y 1 posterior correspondiente a la cisterna Cuadrigeminal (Figura 6B).
Desviación de la línea media
Línea B: Directamente debajo de la línea A, se puede trazar una segunda línea desde la tabla interna del hueso temporal hasta el septum Pellucidum en el lado desviado, esto se llama línea B y también se mide en centímetros. Elementos externos Este paso identifica otras lesiones de tejidos blandos adyacentes, como contusiones o hinchazón del cuero cabelludo, fracturas de cráneo (comprimidas o abiertas), lesiones cerebelosas, ventriculares o maxilofaciales. PROTOCOLO BOOTStraP: más que una opción para el tratamiento del daño cerebral traumático.
Más de una opción para el tratamiento del daño cerebral traumático: un protocolo estratificado [BOOTStraP]. Protocolo de atención al paciente adulto con traumatismo craneoencefálico en quirófano Protocolo para determinar si un paciente con traumatismo craneoencefálico requiere cirugía inmediata. Se recomienda que tras una adecuada RCP en urgencias se realice una adecuada exploración neurológica para establecer criterios clínicos.
Se sugiere que los pacientes que presentan criterios clínicos sin criterios de imagen, o criterios de imagen sin criterios clínicos, justifiquen un seguimiento neurológico estricto por parte de personal con la capacitación adecuada, y se debe considerar la indicación de cirugía en pacientes con deterioro neurológico definido como un deterioro . en la Escala de Coma de Glasgow (ECG) obtiene una puntuación superior a 2 puntos. Algoritmo de indicación quirúrgica urgente para pacientes adultos con TCE en un centro de neurocirugía y cuidados intensivos. Protocolo de manejo de un paciente que requiere cirugía inmediata en un centro de atención que cuenta con neurocirugía pero no cuenta con UCI.
En el manejo de un paciente con traumatismo craneoencefálico que cumple con los criterios de cirugía inmediata en el contexto de un hospital que cuenta con servicio de neurocirugía pero no cuenta con unidad de cuidados intensivos (UCI), pero sí cuenta con anestesista, se recomienda llevar realizar la operación. Durante el postoperatorio inmediato se debe solicitar derivación a un centro de atención con disponibilidad de UCI, si hay disponibilidad se debe derivar de inmediato, en caso contrario se debe mantener al paciente en ventilación mecánica con SpO2 mayor al 90%, Capnografía entre 35 y 40. En el postoperatorio inmediato el paciente puede o no tener monitorización de la presión intracraneal (PIC), en los pacientes que no la tienen se debe realizar un seguimiento con un examen neurológico cutáneo cada hora, hacer una tomografía computarizada simple de cabeza dentro de las 12 horas. o inmediatamente si el paciente vuelve a presentar pupilas dilatadas; Si la tomografía computarizada muestra una desviación de la línea media mayor a 5 mm, obliteración grado III de las cisternas de la base, hematoma subdural mayor a 10 mm, hematoma epidural mayor a 30 cc o contusión/hematoma intraparenquimatoso mayor a 50 cc, el paciente reinicia la terapia hiperosmolar y revisión quirúrgica, pero si los hallazgos imagenológicos no muestran cambios, se puede derivar al paciente al centro de mayor complejidad más cercano y con disponibilidad de cuidados intensivos.
Por otro lado, en los pacientes que tienen monitorización de la PIC se mantiene la ventriculostomía de drenaje según el valor objetivo, si a pesar de esta medida el paciente continúa con una presión superior a 22 mmHg o 28 cm H2O durante 24 horas, se debe realizado. Tomografía computarizada o si el paciente muestra un aumento de la dilatación pupilar >1 mm, si la tomografía computarizada muestra una desviación central mayor a 5 mm, obliteración de cisternas grado III subyacentes, hematoma subdural mayor a 10 mm, hematoma epidural mayor a 30 cm3. o contusión/hematoma intraparenquimatoso mayor a 50 cc, el paciente necesita reintroducción de terapia hiperosmolar y revisión quirúrgica, pero si los hallazgos imagenológicos no muestran cambios, el paciente puede ser derivado al centro más cercano de mayor complejidad con posibilidad de cuidados intensivos. La presión arterial y la PIC deben evaluarse en pacientes con monitorización de la PIC cuya presión de perfusión cerebral (PPC) es inferior a 60 mmHg; los pacientes con presión arterial sistólica (PAS) inferior a 100 mmHg deben ser tratados con vasopresores e inotrópicos hasta alcanzar la PAS. Si el paciente tiene una PIC mayor a 22 mmHg o 28 cm de agua en 24 horas, considerar realizar una ventriculostomía con drenaje continuo y continuar el tratamiento como se explica en el diagrama de flujo. Manejo de un paciente que requiere cirugía inmediata en un centro de atención de neurocirugía pero sin UCI.
TC de cráneo En ausencia de una UCI, se ingresa a todos los pacientes con lesión cerebral traumática que necesitan cirugía con urgencia. Este paso generalmente identifica hallazgos clave de la TC craneal, como: sangrado, desplazamiento de la línea media y/u oclusión de los reservorios basales para guiar las lesiones más críticas que ponen en peligro la vida del paciente.
Volúmenes de hematomas intracraneales
Luego de identificar la compresión de los quistes basales podemos clasificar el grado de oclusión: Indicaciones para medir la obliteración de los quistes basales: Localizar la incisión donde se ven las cisternas perimesencefálicas. Observe la hipodensidad de las cisternas alrededor del mesencéfalo (líneas hipodensas laterales: Ambiens y cisternas crurales; línea hipodensa posterior: cisternas cuadrigeminales). A continuación se mide la distancia B en milímetros desde el borde del hueso hasta el septo pellucidum (justo en el centro de los cuernos frontales) en el lado de la desviación.
En el manejo del paciente en la UCI se debe poner énfasis en la prevención de lesiones secundarias y la progresión de la lesión primaria, por lo cual se debe monitorear al paciente (Tabla 3), y mantener los parámetros monitoreados dentro de los objetivos (Tabla ) 4). Se recomienda el uso de EEG continuo si está disponible, especialmente en pacientes con alteración de la conciencia inexplicable o pacientes con una puntuación de Glasgow de 8 o menos con lesión cortical, fractura deprimida o lesión penetrante. Monitoreo de temperatura: Se recomienda medir la temperatura central si está disponible; de lo contrario, medir la temperatura axilar.
Se recomienda la monitorización Doppler a todos los pacientes en los lugares donde esté disponible este recurso, midiendo el índice de pulsatilidad y la reactividad vascular con reserva. Monitoreo de la presión de TBo2: se recomienda la medición para todos los pacientes en lugares donde este recurso esté disponible. La tensión de oxígeno en el tejido cerebral (PbtO2) debe ser superior a 25 mmHg y inferior a 55 mmHg.
Una vez que haya identificado sangrado o sangrado en el paso A, el segundo paso es medir el volumen. El valor C se mide contando y comparando cada corte adicional con sangrado por encima de la silla turca, tomando el corte donde se midieron A y B como 100% de sangrado. Si el volumen de sangrado en la sección está entre 25% y 75% asignamos un valor de 0,5, y si el volumen es menor al 25% no asignamos ningún valor.
Cada pista se compara con la pista donde se dibujan las líneas A y B (corte de mayor volumen). Debajo de cada sección se especifica el porcentaje aproximado calculado respecto a la cantidad de sangre de la sección base donde se realizaron las mediciones de A y B.
