KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK Jl. Veteran, Malang 65145, Indonesia
Telp: (0341) 575755 Psw. 250, Fax: (0341) 570038 Website: www.fisip.ub.ac.id Email: [email protected]
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Jurusan :
No. Hp :
Dengan ini menyatakan:
1. Bersedia untuk mengundurkan diri atau diberi sanksi sebagaimana aturan apabila terlibat dalam pengedaran atau pemakaian obat-obat terlarang dan tindak kriminal lainnya.
2. Bersedia digunakannya foto diri dan hasil karya atau prestasi lainnya untuk kepentingan publikasi fakultas.
3. Bersedia aktif diseluruh rangkaian kegiatan PKK (Probin dan student day) dan kegiatan kemahasiswaan lainnya.
Malang, Agustus 2018
(………) Materai Rp.
6000
