KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
FAKULTAS TEKNIK
Gedung L Kampus A Universitas Negeri Jakarta, Jalan Rawamangun Muka, Jakarta 13220 Telepon : ( 62-21 ) 4751523, 47864808 Fax. 47864808
Laman: http://ft.unj.ac.id email: [email protected]
N0. Dukumen Edisi Revisi Berlaku Efektif Halaman QMS-FT/SOP/S3-02/I/2011 01 00 21 Juli 2011 1 dari 1 Yth. Kepala BAAK
Universitas Negeri Jakarta di –
Jakarta
S U R A T P E R M O H O N A N Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ………
Jenis Kelamin : ………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………
Nomor Registrasi : ………
Jurusan : ………
Program Studi : ………
Alamat : ………
………
Telp.Rumah …………HP ………..
Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk dibuatkan : 1. Surat Keterangan Mahasiswa
2. Surat Keterangan tidak menerima Beasiswa
3. Surat Keterangan Tunjangan Gaji/Pensiun Orang Tua/Kesehatan(ASKES) Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui,
Kaprog ……….. Pemohon
( ………) ( ………)
NIP. No. Reg.
Kasubag Kemahasiswaan Fakultas Teknik
Suwandi, S.IP
NIP. 19600325 198203 1 002
Certificate ID11/01792 Certificate
