FORM DATA ANGGOTA HIMPAUDI KEC BENER

NO. REGRISTASI : ...

DATA ANGGOTA

HIMPAUDI KECAMATAN BENER

1. Nomor Induk Anggota : ...

(jika ada)

2. Nama Lengkap : ...

3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)

4. Agama : ...

5. Tempat Tanggal Lahir : ...

6. No Telepon/HP : ...

7. Alamat email : ...

8. Alamat rumah

 Jalan : ...

 RT / RW : ...

 Kelurahan : ...

 Kecamatan : ...

 Kota/Kabupaten : ...

 Provinsi : ...

9. Jenis PTK *(isi dengan v)

 Pendidik/guru

 Tenaga Kependidikan (Penyelenggara, Pengelola, Tenaga Administrasi) 10. Status pendidik/guru *(isi dengan v)

 Guru Tetap Yayasan

 Guru tidak tetap/honorer

 Aparatur Sipil Negara (ASN)/PNS

11. Status tenaga kependudukan *(isi dengan v)

 Pegawai Tetap Layanan

 Pegawai tidak tetap/honorer

 Aparatur Sipil Negara (ASN)/PNS

Foto Berwarna 3 x 4

12. Masa Kerja (sebagai PTK PAUD) : ... tahun ... bulan

13. Honor/Gaji per bulan : Rp...

14.Pendidikan Terakhir*

 SMP

 SMA/SMK

 D1 Jurusan ...

 D2 Jurusan ...

 D3 Jurusan ...

 D4 Jurusan ...

 S1 Kependidikan (PAUD)

 S1 Kependidikan Jurusan ...

 S1 Jurusan ...

 S2 Jurusan ...

 S3 Jurusan ...

15. Studi Lanjut :

 S1 Kependidikan PAUD

 S1 Jurusan ...

 S2 Jurusan ...

 S3 Jurusan ...

16. Pelatihan yang pernah diikuti

 Diklat berjenjang : a) Dasar pada Tahun b) Lanjut pada Tahun c) Mahir pada Tahun

 Pelatihan Pengelola pada Tahun ...

 Pelatihan Kurikulum pada Tahun ...

 Pelatihan peningkatan kompetensi lainnya.

... pada tahun ...

17. Nama badan penyelenggara (tempat tugas utama)

 Yayasan : ...

 Badan Desa/Kelurahan : ...

 PKBM : ...

 Lainnya : ...

18. Nama Lembaga (tempat tugas utama)

...

19. Jenis layanan yang dimiliki lembaga (tempat tugas utama)

 TK/RA/BA/TA

 Kelompok Bermain

 Taman Pentipan Anak

 Satuan PAUD jenis (PosPAUD, TPQ PAUD, Sekolah Minggu PAUD)

20. Alamat Lembaga (Tempat Tugas utama)

 Jalan : ...

 RT / RW : ...

 Kelurahan : ...

 Kecamatan : ...

 Kota/Kabupaten : ...

 Provinsi : ...

21. NPSN Lembaga PAUD : ...

22. Terakreditasi*

 Sudah, Tahun ...

 Belum

 Sedang proses pengajuan

23. Nama lembaga (tempat tugas tambahan)

...

24. Jenis layanan yang dimiliki lembaga (tempat tugas tambahan)

 TK/RA/BA/TA

 Kelompok Bermain

 Taman Penitipan Anak

 Satuan PAUD Sejenis (PosPAUD, TPQ PAUD, Sekolah Minggu PAUD)

25. Alamat Lembaga (tempat tugas tambahan)

 Jalan : ...

 RT/RW : ...

 Kelurahan : ...

 Kecamatan : ...

 Kota/kabupaten : ...

 Provinsi : ...

26. Insentif / tunjangan yang pernah didapat dari pemerintah (tahun 2016 – 2018)*

 APBN – Tahun ...

 APBD I – Tahun ...

 APBD II – Tahun ...

27. Prestasi sebagai PTK PAUD yang pernah diraih*

 Tingkat Nasioanl : ...

 Tingkat Provinsi : ...

 Tingkat Kota/Kabupaten: ...

 Tingkat Kecamatan : ...

28. Pengalaman organisasi

...

...

...

...