PROPOSAL INOVASI DAERAH
Nama OPD/UPTD/Puskesmas :
Contact Person : (Mohon dicantumkan nama dan nomor WA)
NO JENIS ISIAN DEFINISI OPERASIONAL
INFORMASI/JAWABAN
(Pilih salah satu (disilang/dilingkari) jika
terdapat pilihan) DATA PENDUKUNG
1. Nama Inovasi Daerah Nama inovasi daerah yang dihasilkan
……….
Tidak perlu data pendukung
2. Tahapan inovasi Tahapan inovasi daerah yang dihasilkan Silahkan pilih salah satu:
a. Inisiatif b. Uji coba c. Penerapan
Tidak perlu data pendukung
3. Inisiator Inovasi Daerah Penginisiasi inovasi daerah yang dihasilkan
Silahkan pilih salah satu:
a. ASN
b. Masyarakat
Tidak perlu data pendukung
4. Jenis Inovasi Jenis inovasi daerah yang dihasilkan Silahkan pilih salah satu:
a. Digital b. Non Digital
Tidak perlu data pendukung
5. Bentuk inovasi daerah Jenis inovasi daerah yang berkaitan dengan penyelenggaraan urusan pemerintah
Silahkan pilih salah satu:
a. Inovasi tata kelola pemerintah daerah (Contoh : E-Planning, E-Budgeting)
b. Inovasi pelayanan publik (Contoh : inovasi pelayanan perijinan, pelayanan kesehatan, pendidikan, dsb)
c. Inovasi bentuk lainnnya sesuai dengan bidang urusan pemerintahan yang menjadi
kewenangan daerah (Contoh : inovasi bidang urusan pekerjaan umum, lingkungan hidup, dll)
Tidak perlu data pendukung
6. Covid-19 Inovasi daerah berkaitan dengan pandemi Covid-19 atau tidak
Silahkan pilih salah satu:
a. Non Covid-19 b. Covid-19
Tidak perlu data pendukung
7. Waktu Uji Coba Inovasi Daerah Mulai uji coba inovasi daerah (tanggal/bulan/tahun) Tidak perlu data pendukung
8. Waktu Penerapan Inovasi Daerah
Mulai penerapan inovasi daerah (tanggal/bulan/tahun) Tidak perlu data pendukung
9. Rancang bangun inovasi daerah dan pokok perubahan yang
Penjelasan mengenai
proses/tahapan prosedur teknis
(*minimal 300 kata) Tidak perlu data pendukung
dilakukakan dalam terbentuknya inovasi daerah
……….
10. Tujuan inovasi daerah Tujuan terbentuknya inovasi daerah
……….
Tidak perlu data pendukung 11. Manfaat yang diperoleh Manfaat yang diperoleh dari inovasi
daerah
……….
Tidak perlu data pendukung
12. Regulasi Inovasi Daerah Regulasi yang menetapkan nama-nama inovasi daerah yang menjadi landasan operasional penerapan Inovasi Daerah
Silahkan pilih salah satu:
a. SK Kepala Perangkat Daerah b. SK Kepala Daerah
c. Perkada/Perda
Dokumen SK/Peraturan memuat nama-nama inovasi yang sah dan ditandatangani (PDF)
13. Ketersediaan SDM terhadap inovasi daerah
Jumlah SDM yang mengelola inovasi (Tahun Terakhir)
Silahkan pilih salah satu:
a. 1-10 SDM b. 11-30 SDM c. Lebih dari 30
SK Penetapan Kepala Daerah/Kepala Perangkat Daerah (PDF)
14. Dukungan Anggaran Anggaran inovasi daerah dalam APBD dengan tahapan inisiasi (penyampaian ide, rapat, proposal, penulisan kajian), uji coba (pilot project, perekayasaan,
laboratorium lapangan, dan sejenisnya), dan penerapan (penyediaan sarana prasarana, sumber daya manusia dan layanan, bimtek, urusan jenis layanan)
Silahkan pilih salah satu:
a. Anggaran tersedia pada kegiatan inisiasi inovasi daerah
b. Anggaran tersedia pada kegiatan uji coba inovasi daerah
c. Anggaran tersedia pada kegiatan penerapan inovasi daerah
Dokumen Anggaran yang sah dan memuat
program/kegiatan inovasi (PDF)
15. Penggunaan IT Penggunaan IT dalam pelaksanaan Silahkan pilih salah satu: Link aplikasi dan/atau web
Inovasi yang diterapkan a. Pelaksanaan kerja secara manual/non elektronik
b. Pelaksanaan kerja secara elektronik c. Pelaksanaan kerja sudah didukung sistem
informasi online/ daring
dalam bentuk URL
16. Bimtek inovasi Peningkatan kapasitas dan kompetensi pelaksana inovasi daerah
Silahkan pilih salah satu:
a. Dalam 2 tahun terakhir pernah 1 kali bimtek b. Dalam 2 tahun terakhir pernah 2 kali bimtek c. Dalam 2 tahun terakhir pernah lebih dari 2 kali
bimtek
SK Kegiatan/ Surat Tugas, Daftar Hadir, dan Undangan kegiatan Bimtek (PDF)
17. Program dan kegiatan inovasi Perangkat Daerah dalam RKPD
Inovasi Perangkat Daerah telah
dituangkan dalam program pembangunan daerah
Silahkan pilih salah satu:
a. Pemerintah daerah sudah menuangkan program inovasi daerah dalam RPJMD b. Pemerintah daerah sudah menuangkan
program inovasi daerah dalam RKPD dan telah diterapkan dalam 1 tahun terakhir
c. Pemerintah daerah sudah menuangkan
program inovasi daerah dalam RKPD dan telah diterapkan dalam 2 tahun terakhir
Bab, Bagian, dan Halaman Dokumen RPJMD/RKPD yang memuat program dan
kegiatan inovasi daerah (PDF)
18. Keterlibatan aktor inovasi Keikutsertaan unsur Stakeholder dalam pelaksanaan inovasi daerah (T- 1 dan T-2)
Silahkan pilih salah satu:
a. Inovasi melibatkan 4 aktor b. Inovasi melibatkan 5 aktor
c. novasi melibatkan lebih dari 5 aktor
Dokumen pendukung berupa Surat Keputusan Perangkat Daerah/Undangan rapat (PDF)
19. Pelaksana inovasi daerah Penetapan tim pelaksana inovasi daerah Silahkan pilih salah satu:
a. Ada pelaksana namun tidak ditetapkan dengan SK Kepala Perangkat Daerah
b. Ada pelaksana dan ditetapkan dengan SK Kepala Perangkat Daerah
c. Ada pelaksana dan ditetapkan dengan SK Kepala Daerah
SK Penetapan Kepala Daerah/Kepala Perangkat Daerah (PDF)
20. Jejaring inovasi Jumlah Perangkat Daerah yang terlibat dalam penerapan inovasi (dalam 2 tahun terakhir)
Silahkan pilih salah satu:
a. Inovasi melibatkan 1-2 Perangkat Daerah b. Inovasi melibatkan 3-4 Perangkat Daerah c. Inovasi melibatkan 5 Perangkat Daerah atau
lebih
SK/ST tim
pengelola/penerapan inovasi daerah (PDF)
21. Sosialisasi Inovasi Daerah Penyebarluasan informasi kebijakan inovasi daerah (2 Tahun T erakhir)
Silahkan pilih salah satu:
a. Foto kegiatan berspanduk b. URL Media Sosial
c. Media Berita
Dokumentasi dan publikasi (Foto/URL website/
Pemberitaan Media Massa elektronik)
22. Pedoman teknis Ketentuan dasar penggunaan inovasi daerah berupa buku petunjuk/ manual book
Silahkan pilih salah satu:
a. Telah terdapat Pedoman teknis berupa buku manual
b. Telah terdapat Pedoman teknis berupa buku dalam bentuk elektronik
c. T elah terdapat Pedoman teknis berupa buku yang dapat diakses secara online
Dokumen Manual Book/Buku petunjuk/ Screenshot
penggunaan Inovasi Daerah
23. Kemudahan informasi layanan Kemudahan mendapatkan informasi layanan
Silahkan pilih salah satu:
a. Layanan Telp atau tatap muka langsung/noken b. Layanan Email/Media Sosial
c. Layanan melalui aplikasi online
Nomor layanan telp/
Screenshot Email/Akun media sosial/Nama aplikasi
online/Dokumen foto buku tamu layanan
24. Kemudahan proses inovasi yang dihasilkan
Waktu yang diperlukan untuk memperoleh proses penggunaan hasil inovasi
Silahkan pilih salah satu:
a. Hasil inovasi diperoleh dalam waktu 6 hari keatas
b. Hasil inovasi diperoleh dalam waktu 2- 5 hari c. Hasil inovasi diperoleh dalam waktu 1 hari
SOP Pelaksanaan Inovasi Daerah
25. Penyelesaian layanan pengaduan
Rasio penyelesaian pengaduan dalam tahun terakhir
Silahkan pilih salah satu:
a. ≤ 30%
b. 31% s.d. 60%
c. ≥61%
Dokumen Foto Kegiatan penyelesaian pengaduan/
Screenshot media layanan pengaduan
26. Online sistem Jaringan prosedur yang dibuat secara daring (2 tahun terakhir)
Silahkan pilih salah satu:
a. Ada dukungan melalui informasi website atau sosial media
b. Ada dukungan melalui web aplikasi
c. Ada dukungan melalui perangkat web aplikasi dan aplikasi mobile (android atau ios)
Screenshot aplikasi layanan inovasi (jpg/jpeg/png)
27. Replikasi Inovasi Daerah telah direplikasi oleh daerah lain (T-2 sampai dengan T-1)
Silahkan pilih salah satu:
a. Pernah 1 Kali direplikasi di daerah lain b. Pernah 2 Kali direplikasi di daerah lain c. Pernah 3 Kali direplikasi di daerah lain
Dokumen MoU/Replikasi
28. Kecepatan inovasi Satuan waktu yang digunakan untuk Silahkan pilih salah satu: Dokumen/Laporan/Proposal
menciptakan inovasi daerah. a. Inovasi dapat diciptakan dalam waktu 9 bulan keatas
b. novasi dapat diciptakan dalam waktu 5- 8 bulan c. Inovasi dapat diciptakan dalam waktu 1-4 bulan
inovasi daerah (tahapan- tahapan proses penciptaan inovasi daerah)
29. Kemanfaatan inovasi 1. Satuan Orang (Pegawai, Peserta didik, Pasien, dsb) Daftar penerima manfaat inovasi (untuk layanan luring) (PDF) atau screenshot jumlah pengguna/penerima manfaat inovasi daerah (untuk layanan daring) dalam format jpeg/jpg/png 2. Satuan Unit
(opd/uptd/desa/rt/rw/kampung/KK/
organisasi, dsb). Perbandingan rekapitulasi jumlah unit sebelum dan sesudah yang menerima manfaat inovasi
3. Satuan biaya (rupiah) laporan belanja yang memuat perbandingan biaya pengeluaran yang dibebankan
4. Satuan pendapatan (rupiah). Laporan keuangan yang memuat pendapatan sebelum dan sesudah penerapan inovasi (Laporan pembukuan, laporan kas, neraca, saldo, dsb)
Silahkan pilih salah satu:
a. Cakupan penerima manfaat 1-100 orang b. Cakupan penerima manfaat 101- 200 orang c. Cakupan penerima manfaat 201 orang atau
lebih
a. Cakupan unit penerima manfaat 5,00% s.d 20,00% total dari unit sasaran
b. Cakupan unit penerima manfaat 20,01% s.d 50,00% total dari unit sasaran
c. Cakupan unit penerima manfaat diatas 50,00% total dari unit sasaran
a. Efisiensi belanja sebesar 0,01% - 10,00%
b. Efisiensi belanja sebesar 10,01% - 20,00%
c. Efisiensi belanja sebesar 20,01% - 30%
a. Penambahan pendapatan bagi pemda atau OPD/Unit kerja yang menerapkan Inovasi 0,01% - 49,99%
b. Penambahan pendapatan bagi pemda atau
Daftar penerima manfaat inovasi (untuk layanan luring) (PDF) atau screenshot jumlah pengguna/penerima manfaat inovasi daerah (untuk layanan daring) (jpeg/jpg/png) dalam 2 tahun terakhir
5. Satuan hasil produk/satuan penjualan.
Perbandingan rekapitulasi jumlah produk yang dihasilkan atau diperjualbelikan
OPD/Unit kerja yang menerapkan Inovasi 50% - 99,99%
c. Penambahan pendapatan bagi pemda atau OPD/Unit kerja yang menerapkan Inovasi
≥100%
a. Jumlah produk yang dihasilkan atau diperjualbelikan 1-100 Barang b. Jumlah produk yang dihasilkan atau
diperjualbelikan 101-200 Barang c. Jumlah produk yang dihasilkan atau
diperjualbelikan lebih dari 200 Barang 30. Monitoring dan Evaluasi Inovasi
Daerah
Kepuasan pelaksanaan penggunaan inovasi daerah (2 Tahun Terakhir)
Silahkan pilih salah satu:
a. Hasil laporan monev internal PD
b. Hasil pengukuran kepuasaan pengguna dari evaluasi Survei Kepuasan Masyarakat c. Hasil laporan monev eksternal berdasarkan
hasil penelitian
Screenshot testimoni
pengguna (jpeg/jpg/png) atau laporan survei kepuasan masyarakat/laporan hasil penelitian (PDF)
31. Kualitas inovasi daerah Kualitas inovasi daerah dapat dibuktikan dengan video penerapan inovasi daerah (2 Tahun Terakhir)
Mengunggah video penerapan inovasi dengan durasi maksimal 5 menit (mp4/MOV) atau link google drive/
youtube, dengan ketentuan video memvisualisasikan 5 substansi:
1. Latar belakang inovasi 2. Penjaringan ide
Silahkan pilih salah satu:
a. Memenuhi 1 atau 2 unsur substansi b. Memenuhi 3 atau 4 unsur substansi c. Memenuhi 5 unsur substansi
Video Inovasi
3. Pemilihan ide 4. Manfaat inovasi 5. Dampak Inovasi
