(KOP UNIT KERJA)
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DIANGKAT DALAM JF PENATA KELOLA BANGUNAN GEDUNG DAN KAWASAN PERMUKIMAN / PENATA LAKSANA BANGUNAN GEDUNG DAN KAWASAN PERMUKIMAN / PENATA
KELOLA PENYEHATAN LINGKUNGAN / PENATA LAKSANA PENYEHATAN LINGKUNGAN*
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/gol/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya:
bersedia untuk diangkat dalam jabatan fungsional PENATA KELOLA BANGUNAN GEDUNG DAN KAWASAN PERMUKIMAN / PENATA LAKSANA BANGUNAN GEDUNG DAN KAWASAN PERMUKIMAN / PENATA KELOLA PENYEHATAN LINGKUNGAN / PENATA LAKSANA PENYEHATAN LINGKUNGAN* dengan penuh komitmen dan tanggung jawab dan bersedia tidak merangkap jabatan apabila diangkat sebagai Pejabat Fungsional bidang PUPR sebagai:
a. Pejabat Struktural/Fungsional pada instansi Pemerintah Pusat dan Daerah;
b. Pejabat pada Lembaga Non Struktural;
c. Direksi BUMN, BUMD, dan Badan Layanan Umum;
d. Jabatan lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan diatas, maka saya bersedia diberhentikan dari jabatan fungsional Bidang PUPR.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, (bulan tahun)
Yang Menyatakan,
Materai Rp10.000,-
Nama Calon JF NIP Calon JF Mengetahui:
Pimpinan Unit Kerja,
Nama Pimpinan Unit Kerja NIP Pimpinan Unit Kerja
LOGO INSTANSI (NAMA INSTANSI)
*coret yang tidak perlu
