Unit Jasa O&M PLTU – KETAPANG No. Dok :
FM-KA-5.1.4.01FORMULIR Revisi : 00
DAFTAR PERIKSA PATROLI K3 Tanggal : 28 Juli 2020 Pemilik Proses: SPV. K3 Halaman : 1 dari 4
Pelaksana inspeksi: Lokasi : Tgl Inspeksi:
UMUM
No Item Pemeriksaan Ya Tidak Detil Temuan
(Utk jawaban tidak) 1 Kondisi area kerja bersih dan rapi
2 Jalur evakuasi bebas dari halangan
3 Kondisi penerangan memadai
4 Rambu-rambu K3 jelas terlihat
5 Kondisi rambu-rambu K3 baik
6 Permukaan lantai kerja aman (tidak menimbulkan bahaya jatuh/tersandung)
PERANCAH/SCAFFOLDING
No Item Pemeriksaan Ya Tidak Detil Temuan
(Utk jawaban tidak) 1 Penahan vertikal (Post), tegak, ujung pipa-
pipa tidak membahayakan
2 Penahan horisontal (Runner), datar, ujung pipa tidak bahaya
3 Pengikatan Klem baik
4 Penahan diagonal (bracing), pengikatan klem swivel baik
5 Papan pelataran perancah bermutu baik, rata dan minimum lebar 20 cm.
6 Papan pelataran perancah tidak memiliki mata dan ketebalannya sama.
Unit Jasa O&M PLTU – KETAPANG No. Dok :
FM-KA-5.1.4.01FORMULIR Revisi : 00
DAFTAR PERIKSA PATROLI K3 Tanggal : 28 Juli 2020 Pemilik Proses: SPV. K3 Halaman : 2 dari 4
7 Bracing penahan papan cukup; kelenturan baik, tidak goyah
8 Pengikatan klem pagar baik, tegang dan tidak goyah
9 Anak tangga terikat klem dengan baik
10 Railing tangga baik, terikat kuat, tidak goyah
11 Pemasangan telah mendapat IJIN dari Bidang K3 UNIT
APD
No Item Pemeriksaan Ya Tidak Detil Temuan
(Utk jawaban tidak) 1 APD digunakan secara benar
2 APD yg tidak terpakai disimpan pada tempatnya
3 APD dipakai oleh karyawan
4 Kondisi APD sesuai standar (masih baik/tidak cacat atau rusak)
BAHAN KIMIA
No Item Pemeriksaan Ya Tidak Detil Temuan
(Utk jawaban tidak) 1 Wadah bahan kimia dalam kondisi baik &
tertutup jika tidak digunakan
2 Tiap wadah bahan kimia berlabel jelas
3 Wadah bahan kimia disimpan secara aman (teratur/sesuai lokasi penyimpanan)
4 Lokasi penyimpanan bahan kimia telah diberi rambu peringatan
5 Tabung gas disimpan pada posisi berdiri dan terikat dengan aman
Unit Jasa O&M PLTU – KETAPANG No. Dok :
FM-KA-5.1.4.01FORMULIR Revisi : 00
DAFTAR PERIKSA PATROLI K3 Tanggal : 28 Juli 2020 Pemilik Proses: SPV. K3 Halaman : 3 dari 4
PERALATAN TANGAN DAN LISTRIK
No Item Pemeriksaan Ya Tidak Detil Temuan
(Utk jawaban tidak) 1 Peralatan yang digunakan dalam kondisi layak
pakai.
2 Pembumian (grounding) bekerja dengan baik.
3 Peralatan disimpan dengan aman jika tidak digunakan.
4 Peralatan dilengkapi dengan pengaman mesin yang masih berfungsi
5 Kabel-kabel pada peralatan dalam kondisi baik (tidak terkelupas/ robek)
CRANE
No Item Pemeriksaan Ya Tidak Detil Temuan
(Utk jawaban tidak) 1 Lokasi kerja crane minimal 20 kaki dari kabel
listrik
2 Panduan tentang kapasitas angkut, kecepatan operasi dan instruksi terpampang jelas bagi operator crane.
3 Telah dilakukan pemeriksaan harian terhadap crane sebelum digunakan.
4 Area dimana termasuk dalam jarak radius kerja crane telah dibatasi dari lalu lalang orang.
5 Kondisi tali sling yang digunakan dalam kondisi layak pakai (tidak ada serat yang putus/rusak melebihi batas yang diijinkan)
TANGGA KERJA
No Item Pemeriksaan Ya Tidak Detil Temuan
(Utk jawaban tidak) 1 Tangga dari bahan logam tidak digunakan
apabila dapat kontak dengan peralatan listrik/konduktor.
2 Kondisi anak tangga lengkap dan kondisi layak pakai.
Unit Jasa O&M PLTU – KETAPANG No. Dok :
FM-KA-5.1.4.01FORMULIR Revisi : 00
DAFTAR PERIKSA PATROLI K3 Tanggal : 28 Juli 2020 Pemilik Proses: SPV. K3 Halaman : 4 dari 4
3 Tangga dari bahan logam tidak dalam kondisi korosif
4 Tangga telah diamankan baik dengan diikat atau cara pengaman lainnya agar tidak mudah bergerak.
5 Kondisi tali sling yang digunakan dalam kondisi layak pakai (tidak ada serat yang putus/rusak melebihi batas yang diijinkan)
PENGELASAN & APAR
No Item Pemeriksaan Ya Tidak Detil Temuan
(Utk jawaban tidak) 1 Kondisi selang-selang tidak bocor atau rusak.
2 Peralatan las dilengkapi dengan flash back arrestor
3 Ground atau pembumian pada mesin las terpasang
4 Pekerjaan telah mendapatkan ijin kerja K3 dari Unit K3
5 Lokasi pengelasan/pemotongan telah aman dari sumber bahaya lain.
6 APAR telah disiapkan pada area pengelasan/pemotongan.
7 Jumlah apar telah sesuai dengan kebutuhan
