(kop surat/ bila ada)
(nama kota)1, ... (Tanggal/Bulan/Tahun) Nomor : ...(bila ada)
Perihal : Gugatan Tata Usaha Negara
Kepada Yth.:
Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Jayapura Jalan Raya Sentani – Waena, Distrik Heram Di -
Kota Jayapura
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………...
Kewarganegaraan : ………
Tempat tinggal : ...
Pekerjaan : ...
Domisili elektronik/email : ...
Dalam sengketa ini telah memberikan kuasa khusus kepada : 1. FULAN, S.H.,M.H.
2. FULANTO, S.H.
3. FULANI, S.H*)
Ketiganya2 berkewarganegaraan Indonesia, pekerjaan Advokat/Pengacara pada Kantor Advokat dan Konsultan Humum “... dan Rekan” beralamat di Jl. ... Kelurahan... Kecamatan/Distrik... Kabupaten/Kota...
Provinsi..., berdasarkan surat kuasa khusus Nomor: ..., tertanggal ..., domisili elektronik: [email protected];
Dalam sengketa ini telah memberikan kuasa secara insidentil kepada FULAN
1 Ditulis nama kota tempat dibuatnya gugatan
2 Dapat juga menyebutkan kesemuanya
Contoh Form Surat Gugatan Perorangan dengan Kuasa Hukum
kewarganegaraan Indonesia, pekerjaan ... bertempat tinggal di Jl. ...
Kelurahan... Kecamatan/Distrik... Kabupaten/Kota... Provinsi..., berdasarkan surat ijin Kuasa Insidentil Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Jayapura Nomor: ..., tertanggal ..., domisili elektronik: [email protected];3
Selanjutnya disebut sebagai PENGGUGAT / PARA PENGGUGAT4; Mengajukan Gugatan Tata Usaha Negara Terhadap:
Nama Jabatan : ………...
Tempat Kedudukan : ………
Domisili elektronik/email : ...(Jika Diketahui) Selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT
I. OBJEK SENGKETA :
Bahwa yang menjadi Objek Sengketa dalam perkara a quo adalah...5
II. DASAR GUGATAN
A. Kewenangan Pengadilan Tata Usaha Negara :
1. Uraian tentang kewenangan Pengadilan Tata Usaha Negara berdasarkan ketentuan dalam Undang-Undang Peradilan Tata Usaha Negara dan Undang-Undang Administrasi Pemerintahan (sesuai ketentuan Pasal 47 Jo Pasal 50 UU Nomor 5 Tahun 1986 tentang Peratun).
2. Uraian bahwa sengketa yang diajukan adalah sengketa tata usaha negara sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal 1 angka 10 Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2009 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986.
3. Uraian tentang Objek Sengketa memenuhi unsur Pasal 1 angka 9 Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2009 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 Jo Pasal 1 angka 7 dan
3 Jika menggunakan Kuasa Insidentil
4 Jika Penggugat lebih dari 1 maka identitas semua Penggugat wajib dituliskan secara berurutan menggunakan abjad angka bukan huruf.
5 Penulisan objek sengketa dimulai dengan Judul Objek Sengketa, Nomor Objek Sengketa, Tanggal Objek Sengketa dan Perihal Objek Sengketa, serta Nama yang dituju oleh Objek Sengketa (Jika dituliskan)
Pasal 87 Undang-Undang 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan.
4. Uraian bahwa Pejabat yang menerbitkan objek sengketa merupakan Tergugat sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal 1 angka 12 Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2009 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986.
Berdasarkan uraian tersebut diatas maka sengketa a quo merupakan kewenangan Pengadilan Tata Usaha Negara ... untuk memeriksa, memutus dan menyelesaikannya;
B. Kepentingan Penggugat Yang Dirugikan :
1. Uraian tentang kerugian (materiil maupun immateriil) yang dialami oleh Penggugat/ Para Penggugat akibat diterbitkannya objek sengketa (lihat Pasal 53 ayat (1) Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2004 tentang Perubahan atas Undang-Undang No. 5 Tahun 1986 tentang Peradilan Tata Usaha Negara)
2. Uraian tentang kerugian lainnya (Jika perlu)
C. Tenggang Waktu :
1. Uraian tentang sejak kapan dan dari siapa Penggugat/Para Penggugat mengetahui terbit/adanya Objek Sengketa.
2. Uraian tentang Upaya Administratif (Keberatan dan/atau Banding Administratif) yang dilakukan oleh Penggugat/Para Penggugat setelah mengetahui adanya Objek Sengketa sebagaimana dijelaskan dalam Pasal 75 Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan Jo. Pasal 1 angka 7 Peraturan Mahkamah Agung Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pedoman Penyelesaian Sengketa Administrasi Pemerintahan Setelah Menempuh Upaya Administratif .6 (Pengajuan Upaya Adminsitratif disesuaikan dengan peraturan dasar penerbitan objek sengketa sesuai dengan Pasal 3 Perma Nomor 6 Tahun 2018)
6 Lampirkan Bukti tanda terima upaya administratif.
3. Uraian tentang tenggang waktu Tergugat dalam menanggapi Upaya Administratif yang dilakukan oleh Penggugat/Para Penggugat (ada/tidaknya jawaban dari Tergugat/Pejabat yang berwenang)7 sebagaimana dalam Pasal 77 dan Pasal 78 Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan atau Peraturan Dasar yang mengatur terkait Upaya Administratif.
4. Uraian tentang gugatan diajukan masih dalam tenggang waktu pengajuan gugatan, sebagaimana dimaksud ketentuan Pasal 5 Peraturan Mahkamah Agung Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pedoman Penyelesaian Sengketa Administrasi Pemerintahan Setelah Menempuh Upaya Administratif; (Jika sengketa yang didaftarkan merupakan sengketa yang tidak menggunakan upaya administratif sebagaimana diatur dalam Surat Edaran Mahkamah Agung Nomor 10 Tahun 2020 maka penghitungan tenggang waktu didasarkan pada Pasal 55 Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986).
III. ALASAN GUGATAN:
1. Uraian tentang Kronologis siapa penggugat dan apa hubungan hukum dengan objek sengketa.
2. Uraian tentang kronologis penerbitan Objek Sengketa (Jika Penggugat/
Para Penggugat mengetahuinya).
3. Uraian tentang peraturan perundang-undangan yang dilanggar oleh Tergugat dalam menerbitkan objek sengketa (Nama Peraturan Perundang-Undangan) No....tahun... tentang...., Pasal... (bunyinya...) gambaran tindakan Tergugat yang melanggar peraturan perundang- undang tersebut dengan penerbitan objek sengketa.
4. Uraian tentang Asas-asas umum pemerintahan yang baik yang dilanggar Tergugat dalam menerbitkan objek sengketa.
IV. PETITUM/TUNTUTAN:
7 Penting untuk diperhatikan syarat tenggang waktu badan/pejabat TUN dalam menjawab/menyelesaikan upaya administratif yang diajukan
Bahwa berdasarkan seluruh rangkaian uraian tersebut maka Penggugat/
Para Penggugat mohon kepada Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Jayapura Cq. Hakim Pemeriksa Perkara a quo untuk memberikan putusan dengan amar sebagai berikut:
1. Mengabulkan Gugatan Penggugat untuk seluruhnya.
2. Menyatakan batal atau tidak sah KTUN berupa...(copy dari objek sengketa/romawi I).
3. Mewajibkan kepada Tergugat untuk mencabut KTUN berupa...
(copy dari objek sengketa/romawi I).
4. Mewajibkan kepada Tergugat untuk menindaklanjuti permohonan yang diajukan oleh Penggugat / Para Penggugat sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku. (Disesuaikan dengan perkara yang didaftarkan).
5. Mewajibkan kepada Tergugat untuk merehabilitasi harkat, martabat serta kedudukan Penggugat seperti semula atau dalam kedudukan yang sejenis/setara sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.8
6. Menghukum Tergugat untuk membayar biaya perkara yang timbul dalam sengketa ini.
Hormat Kami, Kuasa Hukum
Penggugat/Para Penggugat9,
...
8 Khusus sengketa Kepegawaian
9 Jika Kuasa Hukum Penggugat lebih dari satu maka semua kuasa hukum dapat membubuhkan tanda tangan atau bisa salah satu saja
Catatan:
1. Jika ada Permohonan Penundaan Pelaksanaan Objek Sengketa maka diajukan Permohonan secara terpisah dengan gugatan atau dapat dimuat dalam gugatan. (Pasal 67 Undang-Undang Peratun Jo. Pasal 65 Undang- Undang Administrasi Pemerintahan)
2. Gugatan wajib dituliskan halaman gugatan
3. Gugatan menggunakan : Ukuran Kertas A4, Jenis font / Huruf: Arial, Ukuran font / Huruf: 12 , Spasi : 1,5 cm , Margin: Kiri 4 cm, Kanan 2 cm, Atas 3, Bawah 3 cm
