UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA
QUALITY SYSTEM RECORD
Form Surat Permohonan Ujian Susulan
102-QSR/FTI-UAJY/03-I/2018 Revisi 00 Halaman 1
Hal: permohonan ujian susulan
Yogyakarta, Kepada
Yth. Dekan Fakultas Teknologi Industri Universitas Atma Jaya Yogyakarta Dengan hormat,
Yang bertanda-tangan di bawah ini saya :
N a m a :
Program Studi :
NPM :
Mohon diperkenankan mengikuti ujian susulan, untuk :
NU. Nama Matakuliah Kelas Dosen Pengampu
karena saya (sebutkan alasannya) ____________________________________ ,
pada tanggal ________________________ , sehingga tidak dapat mengikuti UTS/UAS. *) Terlampir saya sertakan :
1. Bukti Pendukung ____________________________
2. Fotocopy kartu mahasiswa dan Kartu Rencana Studi yang berlaku.
Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Yang mengajukan permohonan,
( )
*) coret yang tidak perlu
