KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM DEPARTEMEN MATEMATIKA
Jl. Veteran, Malang 65145, Jawa Timur, Indonesia, Telp-fax : +62-341-571142 http://matematika.ub.ac.id, e-mail: [email protected]
FORM USULAN DOSEN PEMBIMBING SKRIPSI PROGRAM STUDI SARJANA MATEMATIKA SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK 2021/2022
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………
NIM : ………
Status Pendaftaran : Pertama kali mendaftar/ganti pembimbing atau laboratorium*
No. WA/HP aktif : ………
No. WA/ HP orang tua/wali : ……….
Sks mata kuliah lulus kumulatif : …………. sks
Mata Kuliah dengan Nilai D/D+ : …………. sks = …… % (Jumlah sks mata kuliah dibagi 144)
dengan ini mengajukan permohonan penunjukan dosen pembimbing penulisan dan penyelesaian skripsi dengan pertimbangan yang saya sajikan pada tabel di bawah ini. Selain itu, saya lampirkan pula transkrip nilai yang diperoleh sampai dengan semester Ganjil 2021/2022 dan KRS semester Genap 2021/2022 yang memuatSkripsi (KRS langsung diupload di Google form).
PILIHAN KE
LABORATORIUM** Dosen Pembimbing*** MK Pilihan yang sudah diambil sesuai Laboratorium
yg dipilih
I
………..……..
Topik skripsi:
………..…………..
………..…………..
1. ……….
2. ……….
1. ……….……….
2. ……….……….
3. ………...……….
4. ……….
II
………..…………...
Topik skripsi:
………..…………..
………..…………...
1. ……….
2. ……….
1. ………..……….
2. ……….
3. ……….
4. ……….
Alasan ganti Pembimbing/Laboratorium atau catatan lain untuk dipertimbangkan: ………..
………
Malang, ………..
Menyetujui, Yang mengajukan
Dosen Penasihat Akademik,
……….. ………..
NIP. NIM.
Keterangan:
* Coret yang tidak perlu *** Urutan menyatakan prioritas
** Pilihan Laboratorium:
1. Laboratorium Analisis 2. Laboratorium Aljabar
3. Laboratorium Analisis Terapan dan Sains Komputasi
4. Laboratorium Komputer dan Sains Data
5. Laboratorium Matematika Industri dan Keuangan 6. Laboratorium Aktuaria
Setelah form diisi lengkap mahasiswa mengirimkan form kepada Dosen Penasihat Akademik
Setelah menandatangani form, Dosen Penasihat Akademik mengirim form ini ke Sdri. Pujiyanti via WA 082139353348
