STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
ALAMAT : JL.Swadaya Kubah Putih No. 9 kel. Jatibening Kec. Pondok Gede Nama Mahasiswa : Julmitrawan Ginting
NIM : 220516034
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tanggal MRS : 21-05-2023 Jam Masuk : 09:35
Tanggal Pengkajian : 22-05-2023 No. RM : 121750
Jam Pengkajian : 15.00 Diagnosa Masuk : Hipertensi
Hari rawat ke : ke 2 IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny N
2. Umur : 60 / 02-01-1983
3. Suku/ Bangsa : Indonesia : 4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7. Alamat : JL. Gang mushalo al husna 8. Sumber Biaya : JKN
KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: Klien mengatakan nyeri kepala dan muntah, muntah 4 x, pusing RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke rmh sakit dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 minggu dan mual, mundath 4x
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis………
Riwayat kontrol : tidak rutin kontrol
Riwayat penggunaan obat : tidak rutin minumobat 3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis………
Makanan ya tidak jenis………
Lain-lain ya tidak jenis………
4. Riwayat operasi: ya tidak
- Kapan : ………
- Jenis operasi : ………
5. Lain-lain: Tidak ada
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ya tidak
- Jenis :………...
- Genogram :
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan………...
Merokok ya tidak
keterangan………...
Obat ya tidak
keterangan…...………
Olah raga ya tidak
keterangan…...………
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda tanda vital
S :36 N : 100 T :160/100 RR :20
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma 2. Sistem Pernafasan (B1)
a. RR: 20
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif Sekret:…….. Konsistensi :...
Warna:... Bau :...
c. Penggunaan otot bantu nafas : Tidak ada
Masalah Keperawatan :
d. PCH ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur f. Pleural Friction rub: ...
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak Jenis... Flow... lpm j. Penggunaan WSD:
- Jenis : Tidak ada - Jumlah cairan : ...
- Undulasi : ...
- Tekanan : ...
k. Tracheostomy: ya tidak l. Lain-lain: Tidak ada 3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. TD :160/100 b. N :100
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P : Nyeri dada
Q : Nyeri saat beraktifitas
R :Nyeri seperti di timpah beban berat menjelang ke punggung S : Nyeri 7
T : Terus menerus
d. Irama jantung: reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain...
f. Ictus Cordis: Tidak ada g. CRT :.< 2 detik
h. Akral hangat kering merah basah pucat panas dingin
i. Sikulasi perifer: Normal menurun j. JVP : Normal
k. CVP : 7 l. CTR :<2 detik
m. ECG & Interpretasinya:
n. Lain-lain :
4. Sistem Persyarafan (B3) a. GCS : 14
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain : tidak ada
d. Keluhan pusing : ya tidak
Masalah Keperawatan :
Nyeri akut d. 0077
Masalah Keperawatan :
P : Nyeri kepala
Q : Nyeri saat beraktivitas R : Nyeri seperti di tusuk- tusuk S : Skala nyeri 5
T : Hilang timbul
e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal tidak Ket.: ……...
N2 : normal tidak Ket.:...
N3 : normal tidak Ket.: ……...
N4 : normal tidak Ket.: ……...
N5 : normal tidak Ket.: ……...
N6 : normal tidak Ket.: ……..
N7 : normal tidak Ket.: ...
N8 : normal tidak Ket.: ……..
N9 : normal tidak Ket.: ……..
N10: normal tidak Ket.: …….
N11: normal tidak Ket.: ……..
N12: normal tidak Ket.: ……..
f. Pupil anisokor isokor Diameter :2 /2 g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
Isitrahat/Tidur : 7 Jam/Hari Gangguan tidur : ...
i. Lain-lain : ...
5. Sistem perkemihan (B4)
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra : Bersih Kotor e. Keluhan kencing : Ada Tidak
Bila ada, jelaskan : Normal f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan:
Jenis : ...
Ukuran :...
Hari ke :...
g. Produksi urine : kuning jernih ml/jam Warna : kuning
Bau : Tidak ada
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral 1000 cc/hari parenteral : 500 cc/hari k. Balance cairan: 1500 cc
j. Lain-lain: Tidak ada 6. Sistem pencernaan (B5)
a. TB : 160 BB : 50
b. IMT : 19,5. Interpretasi : Ideal
Masalah Keperawatan
Masalah Keperawatan : Definisit Nutrisi
D.0019
c. Mulut : bersih kotor berbau d. Membran mukosa: lembab kering stomatitis e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: tegang kembung ascites g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak Tanggal operasi :...
Jenis operasi :...
Lokasi :...
Keadaan :...
Drain : ada tidak
- Jumlah :...
- Warna :...
- Kondisi area sekitar insersi :...
i. Peristaltik:... x/menit j. BAB : 1 x/hari Terakhir tanggal : k.
l. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
m. Diet: padat lunak cair
n. Diet Khusus :
o. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi : 2 x/hari
p. Porsi makan: habis tidak Keterangan :1/2
q. Lain-lain : Tidak ada 7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD OS
Visus Palpebra Conjunctiva
Kornea BMD Pupil Iris Lensa
TIO
b. Keluhan nyeri ya tidak
P :...
Q :...
R :...
S :...
T :...
Masalah Keperawatan :
c. Luka operasi: ada tidak Tanggal operasi :...
Jenis operasi :...
Lokasi :...
Keadaan :...
d. Pemeriksaan penunjang lain : ...
e. Lain-lain :
...
...
...
...
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD OS
Aurcicula MAE Membran Tymphani
Rinne Weber Swabach
b. Tes Audiometri : Tidak ada
c. Keluhan nyeri ya tidak
P :...
Q :...
R : ...
S :...
T :...
d. Luka operasi: ada tidak Tanggal operasi :...
Jenis operasi :...
Lokasi :...
Keadaan :...
E. Alat bantu dengar : Tidak ada f. Lain-lain : Tidak ada
8. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi : bebas terbatas
b. Kekuatan otot : 5 5
5 5
c. Kelainan ekstremitas: ya tidak
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: ...
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...
- Beban :...
- Lama pemasangan :...
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak h. Keluhan nyeri:ya tidak
P :...
Q :...
R :...
S :...
T :...
i. Sirkulasi perifer: ...
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak Tanggal operasi :...
Jenis operasi :...
Lokasi :...
Keadaan :...
Drain : ada tidak
- Jumlah :...
- Warna :...
- Kondisi area sekitar insersi :...
n. ROM : ...
o. Cardinal Sign : ...
p. Lain-lain: tidak ada 10. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko decubitus Aspek
Yang Dinilai
Kriteria Penilaian Nilai
1 2 3 4
Persepsi Sensori
Terbatas Sepenuhny
a
Sangat Terbatas
Keterbatasan Ringan
Tidak Ada Gangguan
4
Kelembaba n
Terus Menerus
Basah
Sangat Lembab
Kadang2 Basah
Jarang Basah
4
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan
Lebih Sering jalan
4
Mobilisasi Immobile Sepenuhny
a
Sangat Terbatas
Keterbatasan Ringan
Tidak Ada Keterbatas
an
4
Nutrisi Sangat
Buruk Kemungki
nan Tidak Adekuat
Adekuat Sangat
Baik 4
Gesekan &
Pergeseran Bermasala
h Potensial
Bermasala h
Tidak Menimbulka
n Masalah
4 NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat
dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami
Total Nilai 24
dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)
b. Warna
c. Pitting edema: +/- grade:...
d. Ekskoriasis: ya tidak e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
...
...
...
...
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid : ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak c. Hipoglikemia : ya tidak
d. Hiperglikemia : ya tidak e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
Jenis ...
- Lama luka ...
- Warna ...
- Luas luka ...
- Kedalaman ...
- Kulit kaki ...
- Kuku kaki ...
- Telapak kaki ...
- Jari kaki ...
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : tidak ada g. Lain-lain : tidak ada PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : ...
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga d. Gangguan konsep diri :...
e. Lain-lain : ...
Masalah Keperawatan :
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan :
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Jelaskan : ...
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah :
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll) ...
HIPERTENSI Keterolak 1x Nitrokap 2x 2,5 Ranitidin 2x1 Ondansentron 2x1 Clopidogrel 1x 7,5
DATA TAMBAHAN LAIN
Valsartan 1x80 Aspilet 1x80 Simvastatin 1x 10 Frusemik 1x20 Bisoprolol 1x2,5
Masalah Keperawatan :
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA
ANALISIS DATA
Hari/
Tgl/ Jam DATA ETIOLOGI MASALAH
S : klien mengatakan nyeri kepala
P : Nyeri di bagian kepala Q : Nyeri seperti di tusuk- tusuk R : Nyeri di bagian kepala S : skala nyeri 5
T : Hilang timbul
O : kesadaran umum baik, kesadaran compos metis GCS : E 4 M 6 V 5 15 Td : 160/100
N : 100 S. 36 R: 20
- Pasien tampak meringis kesakitan pucat+ akral dingin, kunjung pipa anemis Jvp normal, Cpr < 2 detik
S: klien mengatakan nafsu makan menurun
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan muntah 4 x
O : kesadaran umum baik, keadaan compos metis
TD 130/85 N: 80 S : 36 R : 20
Surplaidarah otak menurun Hipoksia cerebral Merangsang pengeluaran
histamin Nyeri di persepsikan
Nyeri kepala
Infak cerebral Definisit neurologis Reflek mengunyah menurun
nafsu makan menurun Intek nutrisi tidak adekuat
Nyeri akut D .0077
Definisit nutrisi D. 0019
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL: 22-05-2022
1. Nyeri akut D. 0077 2. Definisit nutrisi D. 0019
RENCANA INTERVENSI
No. Hari/ Tgl/
Jam DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
1. 22-05-
2022
Nyeri akut D. 0077
resiko definisit nutrisi di tandai dengan mual dan
muntah
Manajemen nyeri D. 008238 Observasi
- Identifikasi lokasi kerakteristik,durasi frekuensi kualitas intensitas nyeri - Idetifikasi skala nyeri
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapetik
- Berikan teknik non farmakologi
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Pasalitas istirahat tidur Edukasi
- Jelaskan penyebab pengicu nyeri - Anjurkan monitor skala nyeri
- Anjurkan mengunakan analgetik secara tepat
1. Untuk mengetahui lokasi instesintas nyeri 2. Untuk mengetahui skla nyeri
3. Untuk mengetahui efek samping obat Terapetik
Untuk mengurasi rasa nyeri
Untuk memberi rasa nyaman pasien Untuk mengontrol pola tidur pasien
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/
Tgl/
Shift
No.
Dx Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
22-05- 2023
1 15.00
16.00 17.30
Melakukan ttv Td : 130/80 N : 80 S : 36 R : 20
- Memberikan teknik relaksasi tarik napas dalam
Hasil klien mengatakan nyaman, nyeri kepala berkurang
- Memberikan terapi oral - Pct 500 gram
Catropil 25 gram
20.00 S : klien mengatakan pusing berkurang
O : keadaan umum baik, kesadaran compos metis GCS : 15 E. 4 W 6 V 5
Td : 130/80 N : 80 S : 36,5 R : 20
A : nyeri akut teratasi sebagian P : Intervensi di hentikan
Pasien pulang atas permintaan sendiri
RESUME KEPERAWATAN
PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
I. IDENTITAS
A. Nama : ny. D
B. Jenis Kelamin : perempuan
C. Umur : 50/ 22-10-1973
D. Agama : islam
E. Status Perkawinan : menikah
F. Pekerjaan : ibu rumah tangga
G. Alamat rumah : jl. Alatif no.43baru pasar rebojakarta timur
II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
Demam sejak siang ini batuk + sudah 1 minggu III. PENGKAJIAN FISIK
A. Pernafasan : ………..
B. Kardiovaskuler : ………..
C. Persyarafan : ……….
D. Perkemihan : ………..
E. Pencarnaan : ……….
F. Penglihatan : ………..
G. Muskuloskletal : …..………..
H. Integumen : ………..
I. Endokrin : ………..
IV. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL ; ………..
V. PENGKAJIAN PERSONAL HYGNE : bersih………
VI. PENGKAJIAN SPRITUAL ; ……….
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG ; ………
VIII. TERAPI : Rl/ 8 jam
Ondansentron 3 x 1 Omz 2x40
Ctm 3x1
Ceftriakson 2x1 Curcuma 3x1
Metronidazole 3x500 Ceftriaxone 1x 2gr IX. ANALISA DATA
N O
DATA ETIOLOGI MASALAH
1
DATA SUBJEKTIF
- Klien mengatakan mengigil
- Klien mengatakan demam naik turun DATA OBJEKTIF
keadaan umum baik, kesadaran compos metis
Td : 110/70 N: 102
Bakterivirus
Masuk dalam tubuh Peningkatan suhu tubuh hipertermi
Hipertermi D. 0130
R :20
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
HIPERTERMI
XI. NURSING CARE PLANNING
NO DATA TUJUAN JAM ACTION RESPON PARAF
1. DS: KLIEN MENGATAKAN MENGIGIL
DO : Keadaan umum baik, kesadaran compos metis
Td :130/80 N :80 S : 37,5 R :20
16.20 1. observasi TTV 2.memberikan terapi PCT 3mengkompres pasien dengan air anget .
4.anjurkan banyak minum air putih
1
TTD Perawat
