FORMAT PENGKAJIAN PADA AKSEPTOR KB
Tanggal Pengkajian :
Jam :
No rekam Medik :
DATA SUBJEKTIF Identitas
Nama : Anto Nama : Rini
Umur : 38 Umur : 35
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Dahlia Alamat : Jl. Dahlia
Keluhan Utama : Mual
Riwayat Kesehatan Sekarang : Tidak ada
Riwayat Kesehatan Dahulu : Tidak ada
Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada
Riwayat Menstruasi
Manaeche : 12 thn Dismenorhea : Nyeri
Siklus : Normal Flour Albus : -
Lama : 6 hari Hari Terakhir tanggal : 3 bln lalu
Status Perkawinan
Umur pertama kali menikah : 34/31
Lama : 4 thn
Riwayat Obstetri
No Persalinan Anak Nifas
Jenis Penolong Kompl ikasi
Jenis kelamin Umu r
BB/PB Laktas i
K B
Kompli kasi
Normal Bidan - Pria 3 thn 15
kg/90c m
- Pil -
Riwayat KB
Jenis KB : Pil
Kapan berhenti : 6 bln lalu
Lama : 2 ½ thn
Alasan berhenti : Ingin nambah anak Mulai KB : Anak pertama umur 1 bln
Pola Kebiasaan Sehari-hari A. Nutrisi
Makan : Nasi, sayur, kan, daging Frekuensi : 3x sehari
Porsi : Normal B. Eleminasi
BAB : Lancar
BAK : Lancar
C. Istirahat/tidur : Normal
D. Aktifitas sehari-hari : Mengerjakan pekerjaan rumah E. Personal hygiene : 2x sehari
Riwayat Sosial Ekonomi
Cukup untuk kehidupan sehari-hari
Riwayat Sosial Budaya
Petani, hidup berkecukupan, kadang hasil panen bagus kadang tidak, cukup untuk kehidupan sehari-hari
DATA OBJEKTIF Pemeriksaan Umum Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tekanan darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
Berat badan :
Tinggi badan :
Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Ektremitas atas : Ekstremitas bawah :
Pemeriksaan Penunjang
Plano test :
Pemeriksaan Hb :
Pap smear :
