FORMAT PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

(1)

FORMAT REKAPITULASI PEMANTAUAN/EVALUASI (PHBS)DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH :

ALAMAT SEKOLAH :

TANGGAL PEMANTAUAN/EVALUASI : Isi sesuai hasil pemantauan/evaluasi di tiap kelas/Bagian Untuk kejelasan unsur yang dinilai lihat Definisi Operasional.

No Indikator Cara Unsur Dinilai Kls ... Tot

A Indikator Masukan 1 Adanya kebijakan

penyelenggaraan PHBS di sekolah

Mempelajari

dokumen/notulen yang ada

 Adanya SK Pembentukan tim/pokja

 Adanya SK mekanisme pelaksanaan PHBS 2 Adanya sarana pendukung

pelaksanaan PHBS disekolah

Mempelajari

Adanya sarana pendukung pelaksanaan PHBS:

 Jamban bersih

 Air Bersih

 Tempat cuci tangan air mengalir

 Tempat sampah terpilah

 Meja siswa

 Meja guru

 Lemari/Rak Dokumen

 Ventilasi

 Luas ruangan

 Sarana Olah Raga

 Sarana Lainnya, tuliskan....

3 Adanya pembiayaan kegiatan PHBS di sekolah

Mempelajari

 Adanya pembiayaan sarana

 Adanya pembiayaan honor tim/pokja

 Adanya pembiayaan kegiatan PHBS

4 Adanya karyawan/pegawai yang telah terpapar PHBS di sekolah

Mempelajari

 Adanya Tim/Pokja terpapar PHBS

 Adanya penanggungjawab unit/bagian mendapat sosialisasi PHBS

 Ada catatan seluruh siswa mendapat sosialisasi PHBS 5 Adanya media pendukung

untuk pembinaan PHBS di sekolah

Melihat media yang ada Adanya media PHBS:

 Leaflet PHBS

 Spanduk PHBS

 Poster PHBS

 Selebaran/Edaran PHBS

 Billboard PHBS

 Dan lainnya (sebutkan) Jumlah Nilai Masukan

% Nilai (Jumlah Nilai Masukan/Kelas x 100)

B Indikator Proses

1 Adanya advokasi pendekatan kepada pimpinan tentang PHBS di sekolah oleh tim inti

Mempelajari

 Adanya catatan Advokasi kepimpinan sekolah

 Adanya catatan Advokasi kepimpinan komite sekolah

 Adanya catatan advokasi wali kelas-guru

 Adanya catatan Advokasi pimpinan organisasi siswa

2 Adanya pertemuan fasilitator PHBS di sekolah

Mempelajari

 Ada catatan pertemuan tim/pokja PHBS

 Ada catatan pertemuan penanggung-jawab bidang/unit 3 Adanyasosialisasipenerapan

PHBS di sekolah

Mempelajaridokumen/

notulen yang ada

 Ada catatan sosialisasi kekaryawan secara langsung

 Ada catatan sosialisasi melalui media cetak

 Sosialisasi media lain (sebutkan) 4 Adanya rencana kegiatan PHBS

di sekolah

Mempelajari

 Ada catatan rencana kerja bulanan

 Ada catatan rencana kerja semesteran

 Ada catatan rencana kerja tahunan

 Ada catatan rencana kerja kegiatan khusus

5 Adanya gerakan penerapan PHBS di sekolah

Mempelajari

 Ada catatan gerakan PSN

 Ada catatan gerakan kebersihan ruangan & halaman

 Ada catatan gerakan olahraga

 Ada catatan gerakan lain (sebutkan)

(2)

6 AdanyacatatanpemantauanGer akanSadar PHBS di Sekolah

Mempelajaridokumen/

notulen yang ada

 Catatan disetiap bidang

 Catatan keseluruhan kegiatan OPD

 Catatan pendukung lain (sebutkan) Jumlah Nilai Proses

% Nilai (Jumlah Nilai Proses/kelas x 100)

C IndikatorKeluaran 1 Memelihara rambut agar

bersih dan rapih

Mengamati keadaan siswa Kebersihan rambut Kerapihan rambut 2 Memakaipakaian bersih dan

rapih

Mengamatikeadaansiswa Kebersihan Pakaian Kerapihan pakaian 3 Memelihara kuku agar

selalupendek dan bersih

Mengamatikeadaansiswa Kebersihan kuku Kerapihan kuku 4 Memakai sepatu bersih dan

rapih

Mengamati keadaan siswa Kebersihan Sepatu Kerapihan Sepatu 5 Berolahraga teratur dan

terukur

Menanyakan berapa kali olahraga dalam seminggu amati sarana olahraga apasaja yang ada di sekolah

Melakukan olahraga secara rutin tiaphari (berbagai jeni solahraga)

Tersedia sarana olahraga Ada jadwal rutin olahraga bersama

6 Tidak merokok di sekolah Mengamati dan menanyaka apakah ada yang merokok di sekolah.

Mengamati adahimbauan tidakmerokok.

Mengamatiapakahterlihat adaasbak.

Tidak merokok di sekolah

Ada himbauan tidak merokok di sekolah Tidak disediakan asbak di sekolah

7 Tidak menggunakan NAPZA Mengamati Dan menanyakan apakah ada yang menggunakan NAPZA. Mengamati ada himbauan tidak menggunakan NAPZA.

Tidakadapengguna NAPZA Ada himbauan tidak gunakan NAPZA

8 Memberantas Jentik nyamuk Menanyakan berapa kali seminggu

membersihkan/menyikat bak mandi/tempat penampungan air disekolah. Mengamat didalam dan di sekitar lingkungan sekolah apakah ada tempat-tempat yang menjadi sarang nyamuk.

Membersihkan bak mandi/tempat penampungan air mineral 1 kali/seminggu Tidak ditemukan jentik nyamuk di sekolah

9 Menggunakan jamban yang bersih dan sehat

Menanyakan kemana buang air besar/buang air kecildisekolah,

mengamatijenisjamban, dan septi tank yang ada

BAB/BAK dijamban yang mempunyai leher angsa

Membersihkan jamban tiap hari, jamban bersih

Septitank dibuat kedap air, minimal 10m darisumber air bersih

Tersedia 1 jamban/20 orang Terpisah jamban laki-laki/perempuan 10 Menggunakan air bersih Menanyakan sumber air

bersih untuk kebetulan disekolah. Mengamati kondisi air dan sumber air yang dipakai

Menggunakan air bersih, tersedia dalam jumlah cukup di penampungan yang bersih Sumber air memenuhi syarat kesehatan

11 Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun

Menanyakan kapan saja mencuci tangan?

Bagaimana cara mencuci tangan yang

biasadilakukan?

Mengamati apakah ada tempat cuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun

Mencucitangan dengan air bersihmengalir dan sabun

Tersediatempatcucitangandengan air bersihmengalir dan sabun

Mencucitangansebelummakan, sesudah BAB Mencuci tangansetiap kali tangan kotor

(3)

12 Membuang sampah ketempat sampah yang terpilah (sampah basah, sampahkering, sampah berbahaya)

Mengamati kemana sampah dibuang.

Mengamati tempat sampah (apakah terpisah untuk sampah basah, sampah kering dan bahan berbahaya, berplastik dan tertutup)

Membuang sampah ketempat sampah yang tersedia

Tempah sampahberkantong plastic agar tidak tercecer dan mudah dibuang

Tempat sampah tertutup

13 Mengkonsumsi jajanan sehat dari kantin sekolah

Mengamati dimana siswa membeli makanan selama disekolah. Mengamati pengelolaan makanan di kantin, tempat-tempat penjualan makanan jajanan disekolah.

Mengkonsumsi makanan dari kantin atau tempat jualmakanan yang sehat/bawa bekal dari rumah.

Kantin memilih dan mengolah makanan/minuman secara sehat

Tempat jual makanan di sekolah memilih dan mengelola makanan/minuman secara sehat 14 Menimbang berat badan dan

mengukur tinggi badan setiap bualn

Menanyakan apakah dilakukan penimbangan BB dan pengukuran TB setiap bulan? Lihatcatatan.

Disediakanruangan, alattimbang BB dan alatukur TB

Membuatcatatanhasiltimbang BB dan ukur TB Hasil BB dan TB dianalisis

Hasil BB dan TB ditindak lanjuti Jumlah Nilai (Keluaran)

% Nilai Keluaran (Jumlah Nilai/kelas x 100)

Jumlah Nilai Keseluruhan (A+B+C)

% Nilai Keseluruhan (Jumlah Nilai Keseluruhan/kelas x 100)

Kepala Sekolah

..………