Format Surat Keterangan Kepala Sekolah
KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : ………
NIP : ………
Jabatan : ………
Asal Sekolah : ………
NPSN : ………
Telepon/HP : ………...………
Provinsi : ……….
menerangkan bahwa peserta didik atas nama;
Nama Lengkap : ……….………
Tempat/Tanggal Lahir: ………..………
Jenis Kelamin : ………..………
NISN : ………..………
Kelas : ………..………
Telepon/HP : ……….………
Cabang Olahraga : ………..………
1. Merupakan peserta didik aktif dan data-data tersebut di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Bukan peraih juara 1, 2, dan 3 pada O2SN SD/SMP/SMA/SMK*) tingkat nasional tahun sebelumnya.
3. Bukan peraih juara 1, 2, dan 3 Pekan Olahraga Pelajar Nasional (POPNAS) tahun 2023/Pekan Olahraga Pesantren dan Seni Nasional (POSPENAS) tahun 2022 atau Kejuaraan Nasional (KEJURNAS) dan juara internasional untuk semua cabang olahraga dan nomor cabang olahraga yang diperlombakan/pertandingkan tingkat SMP/SMA/SMA*) yang diatur ketentuan khusus cabang olahraga (ketentuan ini tidak berlaku bagi jenjang SD).
4. Bukan binaan dari Pusat Pendidikan dan Latihan Olahraga Pelajar (PPLP), Pusat Pendidikan dan Latihan Pelajar Daerah (PPLPD), Pusat Pelatihan Olahraga Pelajar (PPOP), dan DIKLAT/Sekolah Khusus Olahraga (SKO) (ketetuan ini tidak berlaku bagi jenjang SD).
5. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
………., ……….2024 Kepala ………...
………..….
Ket:
*) lingkari salah satu
Materai Rp. 10.000
