ver.201511110949
A09
FORMULIR PENGAJUAN JABATAN KEPALA MADRASAH/SEKOLAH SIMPATIKA - DIRJEN PENDIS - KEMENAG RI
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 Fax. 021-34833981
Surat ini adalah dokumen resmi yang diterbitkan oleh DIRJEN PENDIS KEMENAG RI, http://simpatika.kemenag.go.id
Dengan hormat Administrator Kemenag Kota/Kab,
Melalui formulir ini, Saya yang tercantum dan bertanda-tangan di bawah ini, menyatakan diri bahwa saya telah diangkat menjadi KEPALA Madrasah/Sekolah dengan data sebagai berikut:
A. DATA PTK wajib diisi & tulis dengan huruf
balok
Nama
NUPTK/PegID
B. DATA JABATAN KEPALA MADRASAH/SEKOLAH wajib diisi
No.SK Jabatan ... TMT SK tgl: bl: th : Jenis Kepala Madrasah/Sekolah Induk / Tetap Kepala Sekolan Non Induk / Sementara
C. DIKLAT KEPALA MADRASAH/SEKOLAH diisi jika pernah
mengikuti
No. Piagam ... Tahun Diklat Penyelenggara ...
D. MADRASAH/SEKOLAH YANG DIPIMPIN tulis dengan huruf
balok
Madrasah/Nama Sekolah
NPSN Status Negeri Swasta
Jenjang TK RA SD MI SMP MTs SMA MA SMK MAK SLB
Mohon bantuan saudara Administrator untuk memperbaharui data PTK saya.
Terima kasih.
... , ...
Hormat saya,
PTK yang mengajukan,
Catatan:
Lampirkan 1 Copy Surat Pengangkatan (SK) sebagai Kepala Madrasah/Sekolah.
Serahkan ke Admin/Operator Kantor Kemenag Kota/Kab setempat untuk mendapatkan Surat Tanda Bukti Pengaktifan Kepala Madrasah/Sekolah.
(...)
